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中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会:肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)
打印本页 发布于:2016-01-20

肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)

中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会

1 前言  

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是基于循证医学依据的一系列围术期优化处 理措施,以达到快速康复为目的。ERAS通过减 轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早 期活动等措施来减少术后并发症,缩短术后住院时 间,减少医疗费用。自1997年丹麦外科医师Kehlet提出ERAS以来,ERAS已在骨科、乳腺外科、心胸 外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。 目前,国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和 (或)盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的 ERAS指南或专家共识。肝胆胰手术较复杂、 创伤大,术后并发症发生率高,近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS的施 行奠定了基础。目前,多家医疗中心开始在肝胆 胰手术患者中施行 ERAS,并取得了一定成效。 但如今,国内外均无一致的针对肝胆胰手术的 ERAS方案来指导临床实践。因此,《中华消化外科 杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外 科专业委员会组织业内专家,启动了《肝胆胰外科 术后加速康复专家共识(20 15版)》(以下简称本共 识)讨论会,总结国内外该领域研究进展及专家经 验,按照循证医学原则,通过深入论证,最终制订本 共识,旨在为实现我国肝胆胰外科手术 ERAS的规 范化、标准化提供参考意见。

2 证据等级和推荐等级  

本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强 度等级按照GRAD系统进行分级,证据等级分高、 中、低、极低4级,推荐等级分强烈推荐和一般性推 荐两级。

3 术前项目

3.1 术前宣传教育   

术前通过面对面交流,书面(展板、宣传册)或 多媒体方式,告知患者围术期各项相关事宜,包括: (1)告知患者麻醉和手术过程,减轻患者对麻醉和 手术的恐惧和焦虑。(2)告知患者 ERAS方案的目 的和主要项目,鼓励患者术后早期进食、术后早期活 动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识,增加方案 施行的依从性。(3)告知患者预设的出院标准。 (4)告知患者随访时间安排和再入院途径。  

推荐1:患者应接受常规的术前宣传教育和咨 询解答,且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至 患者出院(证据等级:低;推荐等级:强烈推荐)。

3.2 术前肠道准备   

传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服 抗菌药物清除肠道细菌,多个领域的 ERAS方案均 不建议术前行肠道准备。有研究结果显示:机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱,尤其是老年患者。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究 结果表明:肠道准备并不能使患者获益。  

推荐2:术前不必常规行肠道准备(证据等级: 低;推荐等级:强烈推荐)。

3.3 术前禁食 

传统围术期处理方案提倡术前禁食12h、禁水 6h,认为可降低术后吸入性肺炎的发生率,但缺乏相应证据。同时有研究结果表明:禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳入了22项随机 对照研究的Meta分析结果表明:术前2h进流质食 物并未增加并发症发生率。此外,术前避免长时 间禁食可减轻术前不适。   

推荐3:术前禁食6h、禁水和清流质食物2h (证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)。

3.4 术前营养支持治疗   

目前虽无确切证据支持术前常规行肠内营养支 持治疗,但有研究结果显示:明显的营养不良会增加 腹部大手术术后并发症发生率。故术前应对所 有患者进行全面的营养风险筛查。营养风险评分≥ 3分的患者视为存在营养不良,对这些患者应进行 更全面的营养状态评估,并行肠内或肠外营养支持 治疗,其中首选肠内营养支持治疗。见表1。 

 

推荐4:术前应对所有患者进行全面的营养风 险筛查,针对营养风险评分≥3分的患者可行营养 支持治疗,首选肠内营养支持治疗(证据等级:低;推荐等级:一般性推荐)。

3.5 术前抗焦虑用药   

麻醉前焦虑会增加术后疼痛管理难度,因此,传 统上术前常规使用抗焦虑药物。但并无证据表明麻 醉前使用抗焦虑药物能使术后疼痛减轻,反而使麻 醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态。因此,不主 张在术前应用抗焦虑药物。  

推荐5:术前不必常规应用抗焦虑药物(证据等 级:中;推荐等级:一般性推荐)。

3.6 预防性抗菌药物使用   

有充分的研究证据支持术前预防性使用抗菌药 物, 认为其可降低手术部位感染发生率。主张切 开皮肤前0. 5~1.0h或麻醉开始时给予抗菌药物, 推荐静脉给药,且抗菌药物有效覆盖时间应包括整 个手术过程。如手术时间>3h或超过所用抗菌药物 半衰期的2倍,或成年患者术中出血量 >1500mL, 术中应追加单次剂量。抗菌药物可根据国家卫 生和计划生育委员会指南选择,但预防性使用有别于治疗性使用。总体来说,预防性使用的抗菌药物 应覆盖所有可能的病原菌。   

推荐 6:术前常规预防性应用广谱抗菌药物 (证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)。

4 术中项目

4.1 术中预防低体温   

多项Meta分析和临床随机对照研究结果均表 明:避免术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、 出血和输血等发生率。此外,术中低体温会影响 药理及药代动力学,影响麻醉复苏。因此,术中应积 极避免低体温发生,保持体温≥3 6℃。   

推荐7:术中应积极预防低体温:每30min测并记录体温;采取必要措施维持体温≥36℃(证 据等级:高;推荐等级:强烈推荐)。

 4.2 术中入路和切口选择   

手术入路和切口以能良好显露手术野为准,开 放手术或腹腔镜手术都适用。   

推荐8:手术入路和切口的选择以能良好显露 手术野和便于精确完成手术操作为准(证据等级: 极低;推荐等级:强烈推荐)。

 4.3 手术区引流管放置   

手术野放置引流管对引流少量漏、避免瘘继发 感染有益,无高级别证据支持肝胆胰外科术后常规 放置引流管。虽有研究结果显示:在肝脏手术中,放置术中引流管并不能降低术后并发症发生率;但 类似研究多存在选择性偏倚。在胰腺手术中,有研究结果表明:术中未放置引流管的患者虽未导致术 后严重并发症发生率增加,但术后再次腹腔穿刺引 流发生率显著升高。故不强求常规不放置引流 管,涉及胰腺的手术仍推荐放置引流管,同时主张在 无瘘、无感染的情况下早期拔除引流管。

推荐9:肝胆外科手术酌情放置手术区引流管, 胰腺手术常需放置引流管(证据等级:高;推荐等 级:强烈推荐)。

5 术后项目

5.1 术后镇痛   

80%的患者术后经历中重度疼痛,术后良好镇 痛可提高患者生命质量,缓解紧张和焦虑,且提高早 期进食、早期活动等依从性,加快机体机能恢复。相反,术后镇痛不足对患者危害极大,包括:疼痛所致 的免疫抑制及其不良后果,如延缓伤口愈合、延长恢 复时间、增加术后感染风险等;影响心理健康,如增 加焦虑和抑郁风险;影响早期活动,延迟下床时间; 影响肠功能恢复;延长住院时间、增加静脉血栓栓塞 风险等; 增加再入院风险。此外,镇痛不足,>1 0% 的患者可能会出现慢性疼痛。因此,术后镇痛是 ERAS的重要环节,而“手术无痛”被视作 ERAS的 终极目标之一。   

主张预防、按时、多模式的镇痛策略。预防镇 痛,即在疼痛出现前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生,其始于外科手术前,覆盖整个术中和术后, 并按时有规律地给予镇痛药物。   

对于镇痛药物的选择,阿片类药物的不良反应 较大,如影响肠功能恢复、呼吸抑制、恶心、呕吐等, 应尽量减少使用。近年来,联合应用阿片类与非 阿片类药物使患者不良反应减少。非甾体类抗炎药 物(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs )被 美国及欧洲多个国家的指南推荐为基础用药,建议 若无禁忌证,首选 NSAIDs ,其针剂可与弱阿片类药 物联合应用,片剂作为口服续贯镇痛药物。在 NSAIDs针剂的选择上,因非选择性 NSAIDs可能增 加出血风险和应激性溃疡发生率,推荐使用选择性 环氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制剂,特别 是行肝叶切除术患者,以降低出血风险。  

多模式镇痛采用硬膜外阻滞麻醉、患者自控镇痛泵(patient control analgesia ,PCA)和切口自控镇痛泵、腹直肌后鞘和(或)腹横筋膜平面(transversus abdominis plane ,TAP)阻滞等。有随机对照的研究 结果表明:局部切口浸润麻醉联合PCA比硬膜外阻 滞麻醉更能缩短患者术后住院时间。具体而言, 根据预防、按时、多模式镇痛理念,推荐术前1~3d 使用可快速通过血脑屏障的药物进行预防镇痛; 术后采用多模式镇痛,以选择性COX2抑制剂,非 选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚为基础用药,包括 PCA、TAP阻滞、NSAIDs针剂按时注射 5~7d和 NSAIDs续贯镇痛等。   

具体措施:根据预防、按时、多模式镇痛理念,术 前1~3d使用NSAIDs ,术后采用多模式镇痛,包括 PCA、TAP阻滞、NSAIDs针剂按时注射 5~7d和 NSAIDs续贯镇痛。  

推荐10:术后采用预防、按时、多模式镇痛(证 据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。

5.2 药物调控炎症反应   

术后各种并发症发生的主要机制之一是人体对 手术本身应激造成的炎症反应。因此,通过药物调 控降低机体炎症性反应,可降低并发症和器官功能 失常发生风险。抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑 制剂、NSAIDs等。糖皮质激素是经典的抑制炎症反 应、减轻应激的药物。从这点而言,围术期应用糖皮 质激素有助于减轻手术应激和疲劳从而促进恢复; 然而,也会增加切口愈合不良、应激性溃疡、高血糖、 感染等风险,临床应采取谨慎态度。乌司他丁注射 液作为广谱水解酶抑制剂,能抑制多种炎症介质的 释放,如TNF、IL-1、IL-6等,达到减轻炎症反应的效果;同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定性,防止肝脏 脂质过氧化,减轻肝脏缺血再灌注损伤,目前已被推 荐用于肝切除术围术期管理,可有效发挥对抗过度 炎症反应、保护肝脏及全身其他器官的作用。   

推荐11:术后酌情使用药物调控炎症反应(证 据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。

5.3 预防性抗血栓栓塞   

肝胆胰外科中涉及恶性肿瘤的大手术居多,增 加了深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险。预防 性抗凝是降低这一严重并发症的有效手段。预防性 抗血栓形成措施包括基础预防、机械预防和药物预 防。基础预防即早期活动;机械预防常用措施是间 歇性空气加压(intermittent pneumatic compression, IPC); 药物预防有普通肝素、 低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH、阿司匹林等。LMWH与 普通肝素比较, 前者出血风险低, 患者依从性高, 可有 效降低血栓形成风险, 比ICP机械抗凝效果更佳。在 排除出血风险的情况下,建议使用LMWH至术后可 活动为止; 对恶性肿瘤患者建议使用LMWH4周。 对于接受硬膜外麻醉患者,为减少硬膜外血肿形成, 硬膜外导管留置时间和去除时间应和 LMWH使用 错开1 2h。术后根据Caprini评分,选择相应预防性抗凝措施:Caprini评分≥3分,建议使用 LMWH;若 有大出血风险,建议给予 ICP,出血风险降低后,再给予药物预防。  

推荐 12:根据风险评估,预防性应用药物和 (或)机械性抗血栓治疗(证据等级:高;推荐等级: 强烈推荐)。

5.4 预防恶心呕吐   

术后恶心呕吐为常见麻醉不良反应。1篇非随 机对照的研究结果表明:早期活动、使用甲氧普胺和 术后第1天或第2天拔除胃管能减少术后恶心呕吐 的发生。具备女性、不吸烟、晕车中2个因素的 患者,可在麻醉诱导期应用地塞米松,或手术结束时 应用5-羟色胺受体拮抗剂;同时具备3个因素的患 者,采用全身麻醉并使用异丙酚,手术开始时应用地 塞米松,或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂。  

推荐1 3:术后可应用甲氧普胺或联合5-羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐(证据等级:低;推荐等 级:强烈推荐)。

 5.5 目标导向性静脉补液   

对于围术期患者,既应避免因低血容量导致的 组织灌注不足和器官功能损害,也应注意容量负荷 过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。针对不同患者的个性化目标导向性补液治疗(goal directed fluid therapy ,GDFT)可维持患者合适的循环容量和 组织氧供,达到加快术后康复的目的。有研究结 果显示:GDFT比传统补液方式更有效,降低了并发 症发生率和病死率。GDFT的临床参考指标很 多,实施过程中,需要连续、动态监测,维持血压下降 幅度≤正常值的 20%,心率加快幅度≤正常值的 20%,CVP为4~12mmHg(1mmHh=0.133kPa), 尿量维持在>0.5mL/(kg ·h),血乳酸≤2mmol/L, 中心静脉血氧饱和度(ScvO2)>65%,每搏出量变 异度≤13%。由于大部分患者可早期进食,故可 以在术后第2~4天停止静脉补液。

推荐14:术后行个体化 GDFT,维持患者合适 的血容量(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)。

 5.6 引流管拔除   

早期拔除各种引流管,包括胃管、导尿管和手术 区引流管。有研究结果显示:长期留置胃管患者发 热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高, 而不留置胃管患者胃肠功能恢复较快;长期留置导 尿管增加尿路感染等风险。因此,建议术后第 1~2天拔除导尿管。未行胃肠道重建患者可不放 置胃管或于手术结束时拔除;行胃肠道重建患者 (如胰十二指肠切除术)根据引流情况于术后第1~ 2天拔除胃管。此外,多项研究结果表明:无论是肝 脏还是胰腺手术中,合理的早期拔除腹腔引流管能 使患者获益。  

推荐15:早期拔除各项引流管(证据等级:高; 推荐等级:强烈推荐)。

5.7 术后早期进食和营养支持治疗   

术后早期拔除胃管、早期进食及营养支持治疗 都能促进患者胃肠功能恢复及全身营养状态提升, 这在外科许多领域中都已得到证实。因此,建议拔除胃管后当天开始进流质食物,逐渐由半流质、 软食等过渡到正常饮食。肝胆胰外科手术对患者创 伤较大,术后营养支持治疗也尤为重要。对于营养 不良患者推荐口服营养制剂,有利于患者恢复。 

推荐16:拔除胃管当天进流质食物,并逐渐过渡 到正常饮食 (证据等级: 高; 推荐等级: 强烈推荐)。

5.8 术后刺激肠功能恢复   

尚无高级别证据支持某种特定刺激肠功能恢复 的药物。但有研究结果支持多模式肠道刺激方案, 如口服硫酸镁或比沙可啶等。嚼口香糖等也可促进胃肠蠕动。此外,术后口服缓泻剂可促进胃肠 蠕动,建议可使用乳果糖等药物。  

推荐17:术后使用乳果糖等缓泻剂,促进胃肠 功能恢复(证据等级:低;推荐等级:一般性推荐)。

5.9 早期活动   

早期活动指有目标地合理规划的活动。长期卧 床会增加肺部感染、栓塞等并发症发生率。早期活 动促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复, 可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成,同时促进 胃肠功能恢复。早期活动目标的达成有赖于术前宣 传教育、施行多模式镇痛和早期拔除引流管。因此, 进行合理规划的早期活动安全有益。推荐术后建立 每日活动目标,逐日增加活动量。   

推荐18进行合理规划的早期活动,并积极鼓励 患者达成目标(证据等级: 中; 推荐等级: 强烈推荐)。

6 出院标准设置   

患者生活基本自理,体温正常、WBC计数正常、 器官功能良好,疼痛缓解或口服止痛药能良好控制, 能正常进食,排气排便通畅,切口愈合良好、无感染 (不必等待拆线)。

7 结语 

ERAS方案的目的是加速患者术后安全康复, 并非仅追求术后住院时间的缩短。这意味着各 种围术期处理措施的施行必须在循证医学证据指导 下进行,以使患者受益为目的。ERAS方案的重点在 于经过合理的处理措施, 患者并发症发生率及严重等 级下降, 在此基础上术后住院时间才能安全缩短。   

肝胆胰外科手术不仅涉及肝脏、胆道、胰腺3大 器官,也常涉及胃肠、脾脏、血管等,又影响消化、循 环、免疫等重要系统功能。不同地区、不同疾病、不 同手术、不同患者 ERAS的具体方案并不能一概而 论。本共识针对一般肝胆胰手术情况进行参考推 荐,在临床实践中可按具体情况施行。

参考文献(略)

《肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)》编审委员会成员名单

  按姓氏汉语拼音排序:

  白雪莉 别 平 陈 敏 陈亚进 窦科峰 董家鸿  段伟东 荚卫东 姜洪池 蒋奎荣 梁廷波 刘连新  刘颖斌 楼文晖 卢绮萍 苗 毅 牟一平 王剑明  夏 锋 徐 泱 杨尹默 张洪义 张学文 周 俭  周 杰

  执 笔:白雪莉 梁廷波

(收稿日期:2015-12-04)

(本文编辑:王雪梅)

       来源:

       转自:http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MzAwOTk2NQ==&mid=408068421&idx=1&sn=

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