无痛胃肠镜

您所在的位置:首页  > 舒适医疗 > 无痛胃肠镜

麻醉的监控处理(MAC)
打印本页 发布于:2012-10-26

临床意义
     随着医学技术的发展,让病人在安全、无痛苦的状态下进行医学检查和治疗,已成为医学界人士一种新的追求。目前出现了一系列“舒适医疗”方法和技术如无痛苦胃镜、肠镜、胆道镜检查,无痛宫腔镜、人工流产及介入治疗等。这些方法主要应用的就是MAC技术。
    MAC技术即监控的麻醉处理(Monitored anesthesia care, MAC)指麻醉医生参与局麻病人的监测和(或)对接受诊断性或治疗性操作的病人使用镇静-镇痛药物,以解除患者焦虑及恐惧情绪,减轻疼痛和其他伤害性刺激,提高围术期的安全性和舒适性。其由美国White教授于1997年提出并很快在世界范围内受到重视和推广。 
  二MAC常用药物  
     常用药物有阿片类止痛药芬太尼及其家族,神经安定镇静药安咪唑安定等,静脉麻醉药异丙酚、依托咪酯等。
     1阿片类镇痛药 
     可缓解注射局麻药时所产生的疼痛和来自深部组织的疼痛。阿片类的呼吸抑制作用和镇静作用一般并存。芬太尼是MAC期间最常用的阿片类药,常用剂量不会引起呼吸抑制,在合并使用使用镇静药物或反复应用可发生呼吸抑制。肌肉注射0.1mg,3~5分钟起效,持续15分钟,静脉注射1min起效。舒芬太尼作用强度是芬太尼的5~10倍,持续时间是其2倍,心血管状态稳定,更适用于老年及心血管疾病患者应用。雷米(瑞)芬太尼因其极短的时量相关半衰期(3~5min),是目前所有阿片类止痛药中独一无二的。单次静脉注射剂量为12.5~25μg,静脉输注为0.025~0.15 μg/kg/min。虽然雷米(瑞)芬太尼可以产生阿片类所有常见的副作用,但它的快速消除可能会缩短这些副作用的持续时间。
     2咪唑安定 
     咪唑安定是水溶剂,静脉注射对血管无刺激,注射痛少,起效快,药效为安定的1.5~2倍,一般成人首剂量静脉注射0.025~0.05mg/kg,注射后1min左右起效,维持5~6min。必要时追加,一般总量不超过5mg。咪唑安定术中镇静和遗忘作用优于异丙酚,但其术后精神运动功能的恢复较慢。其作用可用氟吗西尼拮抗,静脉注射1~2mg后1~2min患者即可清醒,必要时15min后再静脉注射1mg,一般总量不超过5mg。
     3丙泊酚 
     丙泊酚是目前临床上最常用的一种起效快、时间短、无镇痛作用的静脉麻醉药,因其药代学和苏醒特征而适用于MAC。静脉注射1~2mg/kg后可0.5~1min意识消失,必要时可分此追加0.3~0.5mg/kg停药后5~10min即清醒并能应答。异丙酚具有心肌抑制和外周血管的扩张作用,注射应缓慢。丙泊酚同时有抗呕吐效应。与咪唑安定的镇静效果相比,丙泊酚的认知功能恢复较快,术后镇静、嗜睡、意识不清、活动迟缓和术后遗忘等较轻微。
     4氯胺酮 
     氯胺酮小剂量的(0.25~0.75mg/kg)具有镇静、止痛作用,但是即使小剂量的氯胺酮也可能出现幻觉、兴奋效应。为此可合并安定或咪唑安定加以预防。
     5依托咪酯 
     依托咪酯是一种快速作用的镇静催眠药,其心血管作用小,适用于心血管系统不稳定的患者。常用量为静脉注射0.3mg/kg,1min后患者开始入睡,维持5~10min,由于制剂中含有丙二醇,注射局部有疼痛感,部分患者注射后肉僵直。
     6临床上常联合应用以上几类药物,以加强镇静止痛效果,减少单一种药物的用量,以减少其副作用。如较小剂量的雷米(端)芬太尼合并咪唑安定可减轻焦虑,镇静加强,恶心的发生率降低。患者静脉注射芬太尼0.05mg后再静脉注射异丙酚1~1.5mg·kg-1,综合利用了异丙酚的镇静和抗呕吐效应和芬太尼的止痛效应,降低了镇静药和镇痛药的用量。 
  三MAC的施行
     1应对患者体格和重要脏器功能进行术前评估,可按ASA分级标准进行。ASAⅠ、Ⅱ级患者可较好耐受镇静麻醉,Ⅲ、Ⅳ级应引起重视,注意镇静剂、镇痛剂的选择、剂量和注射速度等,以尽量减少并发症和意外的发生。
     2MAC期间麻醉医生应使用镇静、镇痛、麻醉和心血管药物为病人在舒适和安全之间提供一个最佳的平衡。
     3术中应常规作血氧饱和度和无创血压的监测防止低氧血症和低血压的发生。对老年患者或已有心肺功能减退的患者应作心电图监测,同时要不断对镇静状态进行评分,避免镇静、麻醉过深。最常用的镇静评分工具为Ramsay评分(标准见后)。
     4应配备有气管插管用具和的急救药品,有条件的应配备有麻醉机、呼吸机。如在检查治疗室旁设立麻醉后监护室则更安全,可有效的处理苏醒期可能发生的并发症,如恶心呕吐、呼吸抑制、缺氧、低血压等。
     5ASA已规定,MAC应由合格的麻醉医生实施,术中基本监测标准与全麻时相同,包括对氧合情况、通气、循环、体温的评估应严格按此执行,方可在真正意义上为病人提供安全和舒适。而国内因条件所限暂时还达不到此标准,但应是以后的发展方向。
     附:
     Ramsay镇静评分
     根据镇静深度和对运动的反应分级。
     1级:个别患者焦虑躁动不安;
     2级:清醒、安静、合作;
     3级:安静入睡,仅对指令有反应;
     4级:入睡,对高声反应活跃,对轻叩眉间或声觉反应敏感;
     5级:入睡,对叩眉和声觉反应迟钝;
     6级:深睡或意识消失,处于麻醉状态。
   无痛苦内镜检查
     内镜检查应用镇静剂可追朔至20世纪50年代,当时内镜粗而硬,对患者的刺激大。随着内镜设备的发展,对患者的不良刺激大大减少,很多患者可在无镇静或镇痛情况下完成操作,但有相当多的部分患者难以承受内镜对咽喉、胃肠的刺激。常规的纤维镜检查时,因内脏神经牵拉以及置管过程的不适,导致患者恐惧、疼痛;交感神经系统活性的增强, 使患者心率增快、血压增高,对患者产生不良影响,甚至不能耐受而拒绝或中断检查。特别是对一些年老体弱的患者,有可能造成心肺功能的损害。为此,临床上开始重新考虑内镜镇静镇痛的必要性。在监测下实施镇静、镇痛,可以解除患者的焦虑及恐惧情绪,从而提高围手术期的安全性和舒适性,且术后恢复快,费用低。内镜镇静至少应在Ramsay分级3级以上,如要完全抑制咽喉反射应达5级或6级。
     1胃镜的MAC
     1)丙泊酚、咪唑安定、芬太尼是胃镜诊疗时MAC时较常用的药物。丙泊酚诱导迅速,作用时间短,苏醒快,且有抗呕吐效果,但顺行性遗忘作用较弱;而咪唑安定虽起效时间和恢复时间稍慢,但其镇静和遗忘作用均优于异丙酚;芬太尼有一定的抑制内脏疼痛与不适的作用,常与异丙酚或咪唑安定合用,可使镇静作用加强。
     2)单用咪唑安定常用首次剂量为2.5~3mg,必要时追加咪唑安定1~2mg,一般总量不超过5mg,患者镇静程度为3~4级。由于咪唑安定对于不良刺激的抑制程度较差,胃镜经咽时保护性反射未被完全抑制,进行检查时有一定比率的患者出现流泪、恶心、屏气。胃镜一旦进入食道即明显好转。如合用芬太尼25~50μg,可加强镇静作用,表现为流泪减少,恶心反射明显抑制,利于检查和治疗,但仍有一定程度的发生率。咪唑安定由于其顺行性遗忘作用,不能使患者产生内隐性记忆,所以无论单用咪唑安定或加用芬太尼,即使部分患者检查过程中似乎知晓,回答也可切题,待完全清醒后却对检查过程无记忆。
     3)丙泊酚1.5mg/kg +2μg/kg芬太尼可达全身麻醉诱导的程度,用于胃镜检查,产生深度镇静,意识状态可达5~6级,检查过程中流泪、恶心等不良反应发生最少。该方法最大优点是清醒迅速彻底完全,在短时间内即可恢复定向力。丙泊酚有较强的循环抑制作用,可引起血压降低、心率减慢。尤其注射较快,用量较大时易出现。注射丙泊酚时可出现低氧血症,是由于其抑制呼吸中枢所致,这种抑制在短时间内即可自行恢复,然仍需作好呼吸支持的准备。
     4)几种药物的联合使用。如咪唑安定与丙泊酚合用,其药理效应呈相加作用,咪唑安定不但增强丙泊酚的镇静、遗忘和抗焦虑作用,且明显减少后者的用量,减少呼吸循环抑制的发生。
     2肠镜的MAC
     肠镜的刺激相对胃镜较小,对镇静要求程度不高,且术中可能需患者配合,变动体位,因此一般达3~4级镇静程度即可。咪唑安定2~3mg加小剂量的芬太尼25~50μg一般均可满足诊疗的要求。但也有部分患者无法耐受,镇静程度可能需要更高,可追加咪唑安定1~2mg,或伍用小剂量丙泊酚0.05~1mg/kg,均可顺利完成诊疗。
     3人工流产的麻醉
     1)人工流产是门诊常见的手术,过去常因手术短小而不使用麻醉,病人不仅要承受流产的心理压力,还要面对创伤和疼痛的打击,出现血压下降、窦性心动过缓、恶心呕吐、胸闷、面色苍白、大汗等人流综合症。随着社会进步,人工流产麻醉得到重视和迅速发展。
     2)理想的人流麻醉要求起效快、时效短、作用完善和苏醒迅速、副作用少。目前人流麻醉主要有MAC、局部浸润麻醉和椎管内麻醉三类。人流MAC时对镇静镇痛要求较高,其镇静程度一般均达6级,因此也可说是全麻。局部浸润麻醉虽然操作简单恢复快,但不能完全消除疼痛和人流综合症发生,常需辅以MAC。椎管内麻醉一般不用于人工流产。  
     4人工流产MAC  
     1)常用药物的有丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯等,有单独使用,也有将其与镇痛镇静药如芬太尼、雷米(瑞)芬太尼、曲吗多、安定、咪唑安定等联合使用以达到增强麻醉效果、减少药物用量和减轻麻醉副作用目的。
     2)丙泊酚因其起效快、持短效及优秀的恢复特性,而成为目前门诊手术麻醉中应用最多的静脉麻醉药。丙泊酚单次剂量为3mg/kg,但用量大后容易产生呼吸抑制等并发症,因此多与其它药物联合使用。芬太尼是目前非住院麻醉最常用的强效麻醉性镇痛剂,2mg/kg异丙酚复合1μg/kg芬太尼,不仅加强镇痛,提高麻醉效果,又可明显减少丙泊酚的用量,同时未见加深丙泊酚的呼吸循环抑制作用,而且保持了苏醒迅速完全的特征,用于无痛人流麻醉效果满意。无痛人流常用的阿片类镇痛剂除芬太尼外,也可用雷米(瑞)芬太尼。雷米(瑞)芬太尼是新型超短效阿片类镇痛剂,半衰期仅3~5min,停药后苏醒更快、延迟性呼吸抑制发生率更少,雷米(瑞)芬太尼12.5~25μg复合丙泊酚25~50μg / kg /min 更适合于非住院病人手术麻醉。此外,丙泊酚2mg/kg与静注曲马多100mg或氯胺酮0.2mg/kg亦能满足无痛人流术。
     3)依托咪酯为催眠性短效静脉全麻药,0.3~0.5mg/kg用于人流术有较满意的麻醉效果,2mg/kg依托咪酯复合2μg/kg芬太尼可有增效和减轻注射部位疼痛及肢体不自主运动问题,依托咪酯因作用时间比丙泊酚稍长,可控性稍逊于丙泊酚。
     4)氯胺酮具有诱导迅速、作用时间短的特性,静注50mg或1~1.5mg/kg镇痛效果好,但与异丙酚相比恢复时间长,副反应较重,患者苏醒期易出现躁动、谵妄、幻觉等精神异常兴奋现象以及恶心呕吐、复视等不良反应。
     5)综合考虑以起效快、时效短的异丙酚复合小剂量雷米(瑞)芬太尼可控性最好、恢复快而完全,最为理想,但用雷米(瑞)芬太尼费用高,目前国内以丙泊酚复合小剂量芬太尼价格效益比好、应用最广泛。
  五介入诊疗镇静与麻醉
     介入诊疗是在医学影像学引导下进行的导管诊断和治疗的技术,其分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗两大类。介入治疗技术的发展使患者在医疗上有了更多的选择,同时对麻醉也提出了更高的要求。麻醉医生的工作可以使患者更舒适、更安全,并可能有助于提高诊疗操作的效率和成功率。通常介入诊疗操作都是微创的,多可于局麻下完成。部分因患者焦虑及恐惧情绪,或合并其它疾病有可无法完成诊疗,需辅以MAC。有些操作时间很长,创伤较大,则需在全身麻醉、椎管内麻醉或神经阻滞麻醉下完成。麻醉医生必须区别对待每一个患者,而不能按所谓的“常规方法”进行麻醉。本节主要叙述MAC,其它麻醉方法见相关章节。
     介入诊疗的MAC的方法 介入诊疗的镇静程度一般要求不高,达3级多可顺利进行。静脉注射咪唑安定2~3mg,芬太尼25~50μg,即可取得较好的效果。部分不合作患者,可予丙泊酚25~75μg /kg·min静脉泵注或滴注。
  MAC的管理 
     1)术中监测管理是该类病人麻醉中较为棘手的问题。
     2)介入诊疗室病人的麻醉需要在X 线透视下进行,能见度差,给麻醉操作和观察病人带来诸多不便,而且麻醉监护、抢救物品均不如手术室齐备。
     3)血管内介入诊疗的患者常患有心血管系统疾病,诊疗中易出现心血管功能紊乱 。因此麻醉前对病人的主要病理生理改变和合并症要有充分的了解和估计。
     4)诊疗中常规应进行BP、ECG和SpO的监测,密切观察,及时发现,及时处理。
     5)麻醉医师一定要熟悉诊疗过程,了解诊疗对患者可能产生的影响,主动配合手术医生,维持患者生命特征的平稳。