临床技术操作规范

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第八节 气管内插管
打印本页 发布于:2012-06-20

第八节 气管内插管

气管内插管是指将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到病人的气管或支气管内。

一、适应症和禁忌症

1、全身麻醉,麻醉期间为了便于吸入性全身麻醉药的应用,保持病人呼吸道通畅,进行有效的人工或机械通气,对于难以保证病人呼吸道通畅者(如颅内、开胸及须俯卧位手术、肿瘤压迫气管等),全麻药对呼吸有明显抑制作用或应用肌松药者,都应行气管内插管。

2、支气管成型术、支气管胸膜瘘、湿肺及大咯血者,在胸腔镜下手术,支气管肺灌洗等病人,应选用支气管内插管。

3、危重病人,如休克心力衰竭、呼吸衰竭需要进行机械通气者,心肺复苏,误吸药物中毒新生儿窒息等。

4、解剖异常急性喉炎及急性呼吸道感染为相对禁忌症。

二、插管前的准备

1、估计插管的难易程度,决定插管的途径和方法。

2、检查麻醉机和供氧条件,如麻醉机及回路有无漏气,快速供氧无障碍,麻醉面罩是否合适等。

3、插管用具的准备。选择大小合适的喉镜镜片、电源、气管导管及管芯,选择管径合适的导管,并备用比选择的导管大及小一号的导管各1根,准备口塞、衔接管等。

4、备好吸引装置、吸引导管等。

三、操作基本原则

1、选择插管途径、合适口径和长度的气管内导管,估计插管有困难者应选用清醒插管方法。

2、按插管操作顺序进行动作应轻柔,避免组织损伤,力求视野清楚显露声门。

3、无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管都应要求麻醉完善。避免喉(及气管)痉挛和不利的应激反应。

4、插管完成后,要确认导管已进入气管内再牢固固定。确认方法有:

1)压胸部时,导管中有气流。

2)人工呼吸时,可见双侧胸廓对称起伏,并可听到清晰的肺泡呼吸音。

3)如用透明导管进,吸气时管壁清亮,呼气时可见明显的“白雾”样变化。

4)病人如有自主呼吸,接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。

5)如能监测呼气末CO2分压(PETCO2)则更易判断,PETCO2有显示则可确认无误。

四、常用气管内插管方法

1、经口腔明视插管 借助喉镜在直视下暴露声门后,将导管经口腔插入气管内。

1)将病人头后仰,双手将下颌向前、向上托起以使口张开。或以右手拇指对着下齿列,示指对着上齿列,借旋转力量使口张开。

2)左手持喉镜由右口角放入口腔,将舌向左侧后缓慢推进,可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进,直到看见会厌。

3)挑起会厌以显露声门。如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷),用力向前上方提起,使舌骨会厌韧带紧张,会厌翘起紧贴喉镜片,即显露声门。如用直镜片托管,应直接挑起会厌,声门即可显露。

4)以右手拇指、示指及中指以持笔式握住导管的中、上段,由口右角进入口腔,直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管的前进方向,准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时,当导管尖端入声门后,应拔出管芯后,再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4~5厘米,导管尖端至门齿距离为18~23厘米。

2、经鼻腔明视插管术 借助喉镜在直视下暴露声门后,将导管经鼻腔插入气管内。

1)选一较大鼻孔以局麻药做鼻腔内表面麻醉,并适量滴入3%麻黄碱,使鼻腔黏膜麻醉和血管收缩。

2)先将比口腔插管细的气管导管取腹背方向插入,当导管进入口咽部后开始用喉镜显露声门。用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。

3)显露声门后,左手稳固地握住喉镜柄部,右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时,可借助插管钳经口腔夹住导管的前端将导管送入声门。导管插入气管内的深度成人为4~5厘米。

4)插管将导管直接固定在病人的鼻面部。

3、经鼻腔盲探插管

1)插管时必须保持自主呼吸,根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。

2)以局麻药做鼻腔内表面麻醉,并滴入适量3%麻黄碱,使鼻腔黏膜麻醉和血管收缩。

3)选用合适管径的气管导管,以右手插管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱,同时左手调整病人头部位置,以寻找呼出气流最强的位置。

4)将导管迅速推进,如进入声门侧感到推进阻力减小,管内呼出气流亦极其明显,有时病人有咳嗽反射,接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而舒缩,表明导管插入气管内。导管插入气筒内的深度成人为4~5厘米。

5)如导管推进后呼出气流消失,为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部,将头部稍仰使导管尖端向上翘起,或可对准声门利于插入。

4、清醒经口腔明视插管

1)适应证包括估计插管有困难者;有发生误吸危险者;在非清醒状态下难以保持呼吸道通畅者;其他特殊情况,如需要在气管插管和安置体位后再次评定神经系统功能等。

2)插管前准备 配备静脉诱导的全麻药和肌松药以备用;开放静脉,给予适当的镇静镇痛药;于口咽部,喉头、声带及气管内黏膜部位,进行充分的表面麻醉,以抑制咳嗽反射。

3)操作方法与经口腔明插管相同。

4)插管成功后,立即注入静脉全麻药,并与麻醉机相连接进行机械通气。

5、双腔支气管内插管

1Carlens导管的插入方法:Carlens导管带有隆突钩,导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部,固定较好。当导管进入声门时,支气管管指向上方;一旦进入声门就立即将导管左旋180°,使隆突钩转向上方;进入声门后,将导管向右旋转90°并继续推进入左侧支气管。

2)Robershaw导管的插入方法:Robershaw导管没有隆突钩,操作较容易,但其插入位置不易确认。Robershaw有左、右双腔导管两种。其插管方法与一般导管相同,但应根据所用导管种类(左、右双腔导管)来判断其位置。

3)双腔支气管导管位置的确认:①应用左双腔管时,将双套囊充气后先夹闭左侧导管,然后听诊。若右侧呼吸音+、左侧-,说明导管位置正确;若左侧呼吸音+,右侧-,说明左侧导管误入到右侧;若双肺都未听到呼吸音,且通气阻力大说明导管插入过浅,导管两个开口均在气管内。如果夹闭右侧导管后听诊,若左侧呼吸音+)、右侧-,证明导管位置正确;左路双侧呼吸音都存在,说明导管插入过浅。②以同样的方法鉴定右双腔管的位置。③如果右双腔管插入过深,夹闭右侧导管时,左肺和右止叶肺可能都有呼吸音。

五、拔管术

1、全麻后拔管指征

1)手术结束停止麻醉后,病人神志恢复,有指令性动作,循环功能稳定。

2)自主呼吸恢复,呼吸频率达14~20/min,吸空气时SpO2>95%。

3)肌松残余作用消失,呼吸运动正常,两侧呼吸对称,胸、腹式呼吸对称。

4)必要时测定潮气量(VT)、PETCO2、动脉血气分析。吸入空气10min后,PaO2PaCO在正常范围内或接近术前水平。

2、拔管方法

1)拔管前准备:吸尽口腔、咽部及气管内的分泌物;吸氧2~3分钟;准备口咽通气道和麻醉面罩以便人工呼吸;必要时就准备喉镜和气管插管。

2)拔管方法:松开套囊。①直接将导管拔出;②在以麻醉机膨肺时将导管拔除;③将吸痰管经导管插入气管内,一边吸引一边将导管拔出

3)拔管后密切观察:观察自主呼吸是否恢复,呼吸道是否通畅,通气及氧合情况等。

3、延迟拔管指征

1)术前有明显呼吸功能障碍,或手术及麻醉对呼吸功能有明显影响者。

2)手术时间过长及手术创伤严重者。

3)术前或术中循环功能不稳定者。

4)苏醒延迟,难以保持呼吸道通畅者。