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第四节 食管癌手术麻醉
打印本页 发布于:2012-06-20

第四节 食管癌手术麻醉

一、食管癌手术分类及体位

根据食管癌位置不同,手术各类较多并要求患者有不同的体位变化,这直接关系到麻醉气管插管的变化问题,且不同手术中是否打开膈肌对患者术后有直接影响。

左胸腹联合切口适合贲门及下段食管手术。患者取左上腹、下胸壁30°倾斜位。切口为上腹斜向左肋弓,切断胸10、11肋及切断部分膈肌同时打开胸腹腔。由于位置基本上及为仰卧位,插管位置变化不大,故对支气管插管的影响亦不大,但左侧部分膈肌被影响术后呼吸。

右卧左开胸位。患者平卧位插管后,于术前改为右侧90°位。故体位改变后还须结合听诊行支气管镜检查插管位置。手术打开左侧胸腔并通过胸腔切开膈肌进腹腔,膈肌亦受到损伤。该体位手术又分为(主动脉)弓下吻合及(主动脉)弓上吻合,分别治疗下段食管癌和中段食管癌。

“三切口”术式。首先左侧90°卧位右侧开胸游离食管,再翻身平卧位开腹切除近端胃,于左颈切开皮肤、肌肉并剥离出食管,切除食管癌变部位后腹部残端胃上拉与食管残端在颈部吻合。其特点是由左侧卧位开胸后变仰卧位再进行腹、颈部手术,这时已勿须肺隔离,故可退出支气管插管改行双肺通气。此手术不损伤膈肌,适用于上段食管癌切除术。

右开胸开腹(二切口)术式。先平卧位行上腹正中切口解离近端胃,关腹后患者改右侧卧位,左侧开胸切除食管癌。该术式优点为不打开膈肌,避免术后影响呼吸,术中又无左侧主动脉干扰。故被胸外科医师普遍接受。

二、注意事项及并发症处理

1、缺氧 为创造良好的术野及避免损伤肺,食管癌手术一般须单肺通气使开胸侧肺萎陷,术中缺氧时除采取前述相关措施,因吻合后残胃置于胸腔内、有的术式损伤膈肌等原因,拔管前须保证有良好的自主呼吸(肌松监测4个成串刺激T4/T1>90%),必要时应给予拮抗药(新斯的明Sugamadex等)消除残余肌松作用。如新斯的明4~7μg加阿托品3μg联合使用。

2、反流误吸  由于食管癌大多有食管梗阻问题,食管内残存食物常反流至咽部呛入肺中导致吸入性肺炎。插管前必须经胃管吸出残存食物,术中也应经常进行食管、胃内吸引。因手术操作经常导致食管胃内容物进入口腔,应先将口咽部清理干净后再拔管。

3、健侧气胸  术中外科医师解离食管时,健侧胸膜刺破导致通气侧气胸。这时应特别注意通气、SpO2及呼PetCO2变化并做相应的处理;拔管前应加压膨胀双侧肺,将双侧胸腔内积气、积液充分引流并确保潮气量正常后拔管。

误吸及缺氧较严重的患者可拔出双腔管改插单腔管并带管送回PACU或ICU。