临床技术操作规范

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第二节 气管插管术
打印本页 发布于:2012-06-20

第二节 气管插管术

  【适应证】

  1、保障上呼吸道通畅。

  2、避免胃内容物误吸。

  3、需要长时间正压通气。

  4、需要反复吸除气管内分泌物。

  【操作方法】

  1、气管插管前准备   

  1)喉镜片有直和弯两种,一般直片用于小婴儿,较大小儿均采用弯片。

  2)选择一条无阻力的通过声门和声门下区域的最大管径的气管导管,临床上常通过逐渐增加气道压力观察漏气情况(颈部听诊或感受口中漏气程度)来判断气管导管是否适合,一般要求在气道压力达到20~25cmH2O时应有漏气(主要指的是无套囊的气管导管)。

  3)最好使用薄壁的PVC导管,带有侧孔(Murphy   eye)的气管导管并不推荐,因会增加分泌物的积聚,容易使气道堵塞。

  4)带气囊气管导管比较适合于大手术、需人工通气和反流危险性大的患儿,为了保证良好的通气,带气囊导管应用越来越普及。

  5)小儿气管导管内径和置管深度根据年龄和发育大小来选择,其常用公式;导管内径=年龄(岁)/4+4;导管插入深度:从中切牙至气管路段距离(cm)=年龄(岁)/2+12,尚需常规准备大一号和小一号的导管各一根,根据声门大小,最后选定内径是合适的导管。

  2、气管插管术

  1)小儿气管内插管方法有多种,最常用是诱导下经口明视插管法。

  2)气管插管前麻醉科医师应该取坐位或站立,高度应视手术台高低而定,双眼水平高度应高于患儿头部2~3cm,这个位置能提供给操作者合适的角度和距离以便观察。

  3)小儿头保持正中位,用右手拇指放在小儿前额,其余四指放在小儿枕部。让小儿头轻度后仰,口自然张开(或用右手拇、示指撑开口)。

  4)置喉镜时用大拇指推开嘴唇,对牙齿不施加任何压力。镜片应仅接触上齿及上唇而已,不能作为喉镜撬动的支点。并治疗注意不要把上、下唇夹在牙齿和镜片之间造成损伤。

  5)镜片从右侧口角插入,左手拇指和示指握住喉镜柄,中指及环指握住患儿下颌,使喉镜片与患儿的下颌融为一个整体向前拉以显露声门,推进过程中就逐渐将镜片移到侧把舌体推向左侧,镜片与水平面呈45°~90°向前轻轻推进到达会厌,向上向前提拉镜柄,即可显露会厌及声门。

  6)如声门显露不满意,可用左手小指从患儿颈前轻压环甲软骨,使声门向下移位进入视线内。

  7)小婴儿会厌可能阻碍声门的暴露,须用直喉镜挑起会厌,有时会出现会厌从喉镜片上滑开,此时可把喉镜插深些越过声门,再慢慢往外退直到暴跌声门,这样会厌可很好地固定。

  8)气管导管沿右侧口角无阻力地通过声门下,插管深度可根据气管导管上的标志确定,无气囊气管导管近顶端表面有两条或一条黑线,插管时声门位于黑线外则可,对带气囊气管插管只要气囊全部通过声门则可。但一定要听诊双肺呼吸音 、观察二氧化碳波形确定气管导管在气管内,然后听两肺的所有区域,检查通气情况。

  9)导管固定于嘴巴的中间位置,不易发生导管扭曲。螺纹管和导管必须妥善放置和支撑,避免对气管有任何的拉力,以防造成管子扭曲,并应防止麻醉管道和其他一些用物压迫患儿的头面部。

   10)记住头颈的屈伸可使气管导管顶端在气管内发生移位,在婴儿头颈完全的屈伸可是导管移动1-3cm。仔细确定导管的位置和充分考虑头位置发生变化时的影响,每次体位发生变化时均应检查通气情况。

  3、拔管术

  1)拔管时为防止发生喉痉挛,应注意:①充分准备各种有效通气装置,必要时再插管;②小儿尽可能清醒拔管;③苏醒期尽量少刺激病儿,最大程度减少咳嗽和导管的刺激;④是否足够“清醒”可以拔管,主要观察病儿能否自主睁眼、张嘴,肢体是否活动以及呛咳能否恢复到有规律的自主呼吸;⑤拔管后应保留所有应有的监测仪监测一段时间。

  2)下列病儿应完全清醒后拔管:所有插管困难的病儿;急症饱胃病儿。

  3)苏醒期如不允许现出呛咳(如神经、眼内手术),可在深麻醉或拔管前缓慢静注利多卡因1~2mg/kg后拔管,拔管后保持气道通畅、面罩给氧,直至小儿清醒。

  4)困难气道病儿的拔管:①准备各种必要的应急设备和做好重新插管的准备;②做试验性拔管,即预先在气管腔内置一根导管交换引导管以备重新插管;③均应在完全清醒、确定气道肿胀完全消退无任何危险后,才能拔除气管导管或喉罩。

  5)一条铁定的原则:如没有拔管的把握,宁可留置气管导管。

  【并发症】

  1、喉镜和插管直接引起的并发症

  1)插管后呛咳:与表面麻醉不完善、全身麻醉过浅或导管触到气管隆突部有关,根据原因做相应处理。

  2)喉痉挛:麻醉期间的疼痛刺激、浅麻醉下或不用肌肉松驰药的情况下试图气管插管、拔管后气道内信存留血液或分泌物等因素,都容易诱发喉痉挛和支气管痉挛。

  3)气管导管误入食管:导管误入食管的第1个征象是听诊呼吸音消失和呼出气无二氧化碳;控制呼吸时胃区不断地隆起;脉搏氧饱和度骤降;全身发绀。一旦判断导管误入食管,应立即果断拔除导管,随即用麻醉面罩施行控制呼吸,试行重新插管。插管成功后要安置胃管抽出胃内积气。监测呼出气二氧化碳是确诊气管导管误入食管最有效和最可靠的方法。

  4)误吸:误吸可导致吸入性肺炎,插管期间用Sellik手法(将喉结往脊柱方向压迫,以压扁食管上口的手法)是最有用的预防措施。

  5)插管损伤:气管导管或导管芯机械性损伤食管、咽喉和气管。气管的急性损伤通常是导管芯超出导管所致。轻柔细心的操作和管芯的正确使用,在进入声门后即拔除管芯将避免这些损伤。喉镜暴露引起的杓状软骨脱位导致术后发音微弱,需要外科手术纠正。

  2、导管留存气管期间的并发症

  1)气管导管固定不牢:小儿口腔分泌物较多,气管导管较细,导管固定不牢发生率较高。手术时需要经常改变患儿体位或头位者,应在粘贴胶布之前,先将面颊唇局部皮肤用安息香酊擦拭干净后再粘贴,还可加用胶带绕颈式固定法。对颌面部手术可加缝固定法。同样,对鼻腔导管也需要重视牢固固定导管的措施。

  2)导管误插过深:导管插入过深可因头位改变过屈、头低脚高体位等引起。预防措施为。对导管插过声门进入气管的长度,必须做到心中有数;插管完成后必须仔细听诊两肺呼吸音,每次改变体位或头位后也应该重新听诊两肺呼吸音,必要时应用纤维支气管镜来检查。

  3、拔管的并发症

  1)喉水肿:喉头水肿在儿童是常见症状,声门下水肿在儿童也特别多见。喉头水肿治疗方法包括气道加温、保湿及雾化吸入消旋肾上腺素和静注地塞米松,如果梗阻严重、持久,应考虑重新插管。

  2)声带麻痹:声带麻痹常由于气管导管套囊或外科损伤喉返神经所致。声带水肿伴单侧韧带麻痹可出现像双侧声带麻痹一样的完全的气道梗阻。

  3)咽喉痛:咽喉痛是气管插管后最常见的并发症,多为暂时性,恢复良好,一般无需特殊处理。