临床技术操作规范

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第七节 中心静脉置管
打印本页 发布于:2012-06-20

第七节  中心静脉置管

  【适应证】

  1、可进行大量、快速输液、输血。

  2、须中心静脉置管测压。

  3、深静脉营养和中心静脉药物治疗等。

  【禁忌证】

  1、穿刺部位有感染或损伤。

  2、凝血功能异常等。

  【操作方法】

  1、颈内静脉置管

  1)体位:脸朝左侧,头低脚高20°,肩下垫高减少颈部凹陷,更好地暴露颈部。

  2)定位及操作步骤:有条件可应用超声技术,目前大多以解剖定位为主。

  ①在胸锁乳突肌中点摸到颈总动脉搏动,平甲状软骨水平(患儿体重<15kg)或环甲膜水平(患儿体重>15kg),胸锁乳突肌前缘进针(前路),针与皮肤成30°,针尖指向同侧腋窝,或在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨关分叉点进针(中路),针与皮肤成45°,针尖指向同侧乳头。

  ②进针点应避开颈外静脉,可直接用穿刺针穿刺,边进针边回抽,抽到暗红色的时(此时回抽应非常容易),左手固定针干不要有丝毫的移动(这一步在小儿非常关键,常由于移动而导致穿刺失败),转入导引钢丝,如遇阻力可调整穿刺针方向,使其与颈内静脉一至,也可用22G或20G的套管针穿刺,回抽见静脉血后置入套管,再从套管置入导引钢丝。如没有穿刺入静脉,调整针尖略向内侧,再穿刺。

  ③穿刺时始终要摸着颈总动脉搏动,以免误入动脉。

  ④沿导引导钢丝置入扩张器,扩出一条皮下隧道,扩张器不要插入过深。要有顺着导丝方向,以免刺破对侧血管壁或曲折了导引钢丝。

⑤沿导引钢丝置入管子,回抽证实管子确实已进入静脉(很容易回抽到静脉血)。妥善固定导管,手术后须保留者最好用缝线固定比较牢靠。

  2、颈外静脉置管

  1)体位:头低足高位15°肩下垫一小枕头。

  2)操作方法。

  ①定位好颈外静脉,穿刺野消毒,可用22G或20G套管针穿刺颈外静脉置管(同外周静脉穿刺)。也可采用穿刺针直接穿刺颈外静脉,但有易刺破对面静脉壁和置导引钢丝时针易滑脱静脉引起血肿,导致失败的缺点。

  ②自套管置入导引钢丝,置入套管的动作应轻柔以免损伤。直至中心静脉,如遇阻力,导丝可旋转一下,或移动一下患儿的手臂和肩部有助于导丝的置入。

  ③扩张器应小心使用,不宜插入过深,以免刺破颈外静脉对侧血管壁,甚至撕开锁骨下静脉连接处而致血肿。

  ④自导引钢丝置入柔软的中心静脉导管至上腔静脉和右房连接处,此距离的判断相当于进针点至胸骨体和柄的连接处。

  ⑤应用放射摄片来检查管子留置的深度,过长的管子可引起并发症(如心壁穿孔)

  3、锁骨下静脉置管

  1)患儿仰卧,头低10°~25°,穿刺侧肩下垫高20°,头转向对侧。

  2)穿刺点为锁骨中1/3段与外1/3段交界点的下方,与额面呈30°~35°进针,针尖指向胸骨切迹,穿刺成功后置导丝,导丝引导下置入套管固定。

  【注意事项】

  1)在发绀患儿(如发绀型先天性心脏病),置管后可连接上压力换能器观察波形来证实套管在静脉腔内。

  2)导管顶端应在上腔静脉与右心房连接处,距离相当于穿刺点到胸骨上切迹下2cm处。

  3)如术后保留管子,应经常用放射摄片来检查管子顶端的位置,管子在左、右心房内走得太远,有可能引起心脏穿孔。

  4)如颈内静脉穿刺置管发生困难,而颈外静脉明显,从颈外静脉置管也不失为监测中心静脉压(CVP)的好路径。

  【并发症】

  1、出血 多因邻近的动脉损伤或有凝血功能不全。患儿良好体位是减少穿刺损伤的有效保障,出血后最好的方法是压迫止血。

  2、气胸  颈内静脉或锁肯下静脉穿刺可能损伤肺,大多不严重,须严密观察,必要时做胸部摄片。但应避免正压通气。有呼吸困难的应及早做胸腔减压。