临床技术操作规范

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第一节 操作方法
打印本页 发布于:2012-06-20

 一、麻醉前准备

 1、询问病史,完善各项检查:术前详细询问有关病史,包括将手术治疗疾病和其他并在的疾病、各系统的功能状态、营养状态、意识和用药史等。常规检查包括血压、心电图、心脏超声、胸片、肺功能、血常规、肝肾功能、血脂、血糖和凝血指标等。

 2、各种常见并发症的治疗及治疗效果:麻醉前对下列全身情况异常者,应给予足够的重视及正确的处理。

 (1)ECG表现为心肌缺血、梗死、房颤或房扑、左束支传导阻滞、QT间期延长、频发室性早搏、II或III度房室传导阻滞、肺性P波。

 (2)血压>160/100mmHg以上。

 (3)心胸比值>0,5或超声心动图显示有瓣膜功能障碍或心脏及室间隔大小异常。

 (4)眼底动脉硬化III度以上。

 (5)血浆胆固醇270mg/dl以上。

 (6)呼吸功能异常   长期哮喘史,吸气性屏气试验值在30s以内,肺活量1s率<0.60,实测肺活量/预测且活量<0.85。

 (7)肾功能不全   尿素氮(BUN)>230mg/L以上,肾血流量(RPF)<225ml/min,肾小球滤过率(GFR)<40ml/min.由于老年人肌肉萎缩,血肌酐不能做为肾功能异常的标志,应测定肌酐清除率。

 (8)肝功能不全   清蛋白<30g/L。

 (9)其他   血红蛋白<90g/L,血清蛋白总量<50g/L。有脑血管意外、糖尿病、心肌梗死及肝肾功能衰竭史。老年病人术前如存在营养不良、水电解质紊乱、血容量不足等情况,麻醉前应尽可能给予纠正。

 3、麻醉危险因素评估:主要与原发病的轻重、并存疾病的多少及其严重程度密切相关。

 (1)术前的病情和体格状态:一般采用ASA分级标准,就发病率和病死率的高低而言,ASA  E级>ASA 4级>ASA 3级>ASA 2级和1级。

 (2)并发症的多少和严重程度:老年人有4种以上疾病者约占78%,有6种以上疾病者约占38%,有8种以上疾病者占3%。并发症越多,病情越严重,手术和麻醉的风险就越大。

 (3)急诊手术:与择期手术相比,急诊手术的危险要增加3~10倍。

 (4)手术部位和手术创伤大小:体表和创伤小的手术与体腔、颅内大手术相比,危险性相差10~20倍。

 (5)年龄:对老年人实施麻醉时,年龄本身就是一个危险因素。年龄越高,全身性生理功能减低越明显。对手术和麻醉的耐受力越差。

 4、麻醉前用药

 (1)药量:老年人对药物的反应性增高,麻醉前用药剂量比青年人减少1/2~1/3。

 (2)镇痛药:麻醉性镇痛药容易产生呼吸、循环抑制,除非麻醉前病人存在剧烈疼痛,一般情况下应尽量避免使用。

 (3)镇静、催眠药:易致意思丧失出现呼吸抑制,应减量慎用。

 (4)抗碱胆药:老年人迷走神经张力明显增强,麻醉前应给予阿托品。若病人心率快、有明显心肌制备时应避免使用。长托宁有中枢抗胆碱作用,可能与术后认知功能障碍相关,慎用于老年人。

 二、麻醉方法

 麻醉方法选择原则为在满足手术要求的前提下,选择相对简单的麻醉方式,最大限度在减少对机体的干预。

 1、局部麻醉:简便易生,能保持意识清醒,对全身生理功能尤其是呼吸功能干扰极小,麻醉后机体功能恢复迅速。

(1)适应证:体表矮小手术和门诊小手术。

(2)注意事项:老年人对局麻药的耐量降低,应减少剂量,避免局麻药中毒。

2、神经(丛、干)阻滞

(1)适应证:颈部和上、下肢手术。

(2)注意事项:减少局麻药剂量,警惕局麻药毒性反应。

3、椎管内麻醉

(1)硬膜外阻滞

 ①适应证:体格状况及心肺功能较好老年病人的腹部及下肢手术。

 ②注意事项:

 a、穿刺操作相对困难。老年人脊椎韧带钙化、纤维性退变和骨质增生,常使硬膜外穿刺、置管困难。侧入法和正中旁法成功概率更高。

 b、避免大剂量用药。老年人硬膜外间隙变窄,椎间孔闭缩,对局麻药的需要量普遍减小,为青壮年的1/2~1/3,以防止麻醉平面过宽、过广。局麻药中避免加入过量肾上腺素,防止脊髓缺血损伤。

 c、预防硬膜外隙血肿。老年人硬膜外隙静脉丛充血,穿刺和置管易致损伤出血,加之老年人椎间孔闭合,硬膜外出血更易导致局部血肿形成并压迫脊髓。

 d、防治麻药毒性反应。药物易入血出现局麻药中毒。

 e、辅助用药量宜小。术中应用芬太尼、氟哌利多、咪达唑仑等辅助用药时,剂量应减小,最好小剂量分次给药,甚至1mg咪达唑仑也可导致呼吸抑制。

 f、常规术中吸氧,防止缺氧的发生。

 (2)蛛网膜下腔阻滞:阻滞效果确切完善,低位阻滞对循环、呼吸影响轻。

 ①适应证:下肢、肛门、会阴部手术。

 ②注意事项:老年人对蛛网膜下腔阻滞敏感性高,麻醉作用起效快、阻滞平面广、持续时间长,因此用药量应酌减,避免阻滞平面过高。

 (3)蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞:麻醉作用起效快,作用完全,作用时间和阻滞范围均较蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞单独应用者优先。

 ①适应证:腹、会阴联合手术,髋关节及下肢手术。

 ②注意事项:同蛛网膜下腔和硬膜外阻滞。

 4、全身麻醉

 (1)适应证:老年病人全身情况较差,心肺功能严重受损以及并存病复杂的;上腹部手术、开胸、颅脑等复杂、创伤大的手术。

 (2)注意事项

  ①麻醉诱导

  a、力求平稳,减轻气管插管时的心血管应激反应,同时防止麻醉药用量过大引起严重的循环抑制和缺氧。

  b、常用的全麻诱导药,如芬太尼、咪达唑仑、异丙酚等用药量酌减。

  c、有高血压病史,尤其是术前高血压未得到很好控制的老年人,要在麻醉诱导,麻醉药充分发挥作用后酌情给予降压药预防和治疗。

  d、警惕体位改变引起循环波动。老年人多存在血容量不足、自主神经调控能力降低,全麻后体位的改变容易引起剧烈的血压波动。

  e、插管困难的处理,老年人容易出现气管插管困难的原因有肥胖、颈短、无牙;颈椎活动受限、头不易后伸;舌根组织弹性差,声门暴露困难;门齿脱落或活动、使喉镜操作困难。

 ②麻醉维持

 a、防止麻醉过深:所谓麻醉过深是指老年人药物分布容积减少、清除率低以及脏器功能减退,右同样剂量下容易发生循环和呼吸抑制,故全麻维持用药须减少,老年病人麻醉维持不宜太深,但也要避免过浅麻醉出现镇痛不全和术中知晓。

 b、避免二氧化碳蓄积和过度通气:老年人对缺氧耐受力差,保证足够的通气和氧供极其关键,但过度通气时也会引起冠状动脉和脑动脉痉挛,易促发心肌缺血和脑缺血。

 c、维持液体平衡:老年人对失血的耐受力差,多存在血容量不足,术中应治疗效果及时输血和补液。由于老年人造血功能减退,术中和术后即使出血量不大,也易形成术后贫血。

 三、麻醉及术中监测

 全面而详尽地监测各项生理功能,常规监测无创血压、心电图、脉率、血氧饱和度、呼吸未二氧化碳浓度、尿量,用神经刺激仪监测肌松。其中心电图电极的安放应能适时显示S-T段的变化,以便及时发现心肌缺血;肌松监测对于老年人全麻时肌松的恢复判断很重要。必要时需要监测直接动脉压、中心静脉压、血气、血糖和体温等。

 四、麻醉后管理

 1、力求术后苏醒完全:老年人对麻醉药的敏感性增高,代谢降低,容易出现术后苏醒延迟或呼吸恢复不满意,最好在苏醒室或ICU继续观察待其完全苏醒。

 2、严格掌握拔管适应证:在病人肌力充分恢复、咳嗽反射正常、自主呼吸规则有效、意思完全清醒、血流动力学平衡后方可拔管,必要时要监测肌松程度,待肌力恢复90%以上方拔管。

 3、维持生命体重平稳:术后必须持续监测循环及呼吸功能,保持呼吸道通畅,必要时给予氧疗。

 4、慎用肌松药和麻醉性镇痛药的拮抗药,老年人应用拮抗药容易出现心血管系统的不良反应。

 5、及时发现和正确处理术后麻醉并发症。