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中国心脏重症镇静镇痛专家委员会:中国心脏重症镇静镇痛专家共识(2016)
打印本页 发布于:2017-04-08

中国心脏重症镇静镇痛专家共识

中国心脏重症镇静镇痛专家委员会

中国心脏重症镇静镇痛专家委员会基于循证医学证据以及国内众多心脏重症专家的临床经验制定中国心脏重症镇静镇痛专家共识,共识的推荐强度由推荐级别及证据水平组成。推荐级别:Ⅰ类:已证实和一致公认有效;Ⅱ类:有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点;Ⅱa类:有关证据和观点倾向于有用和有效;Ⅱb类:有关证据和观点尚不能充分说明有用和有效;Ⅲ类:已证实和一致公认无用和无效并在有些病例可能有害,不推荐应用。证据水平:证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析;证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验;证据水平C:专家共识和小型试验结果。目前综合重症已制定了镇静镇痛相关专家共识,心脏重症有其特殊之处,应单独列出,因在临床的应用不同医疗机构存在很大的不同,故制定本共识作为临床参考。

一、心脏重症的定义与心脏重症镇静镇痛的目标人群

现代医学进步,导致各单病种病情趋于更加复杂化,研究领域更加精深,当原发疾病加重到危及患者生命、或同时合并其他系统严重并发症时出现专科重症。心脏重症包括原发心脏病严重到影响生命的心功能不全、原发心脏病同时合并其他脏器的功能障碍,以及各种介入手术后、心脏外科手术后集中看护。心脏重症中实时的监护系统、心脏支持系统和其他脏器支持手段共同构成了现代心脏重症的基础。心脏重症与综合重症的主要区别在于目标人群的不同,综合重症患者心功能好,外周脏器功能不全,心脏重症大多外周脏器好,心功能不同程度受损,各种镇静镇痛策略可以降低患者心脏与全身的氧耗,利于心脏功能恢复,但部分镇静镇痛药物产生心动过缓、心肌抑制、低血压等不良反应,也必须予以重视并权衡利弊。

推荐意见1Ⅱb,C:心脏重症患者心功能不同程度受损,镇静镇痛策略可以降低患者心脏与全身的氧耗,利于心脏功能恢复,但镇静镇痛药物对心血管系统的不利作用也应予以重视并权衡利弊。

二、心脏重症镇静镇痛的目的与意义

成人心脏重症患者疼痛非常常见,女性较男性更明显,疼痛与手术、咳嗽、呼吸锻炼、康复活动有关,心脏重症患者疼痛往往未得到有效处理,定期疼痛评估和治疗可改善患者预后,尤其老年人易发生谵妄,部分患者在心脏术后几年仍面临长期的认知障碍。

在镇痛和镇静治疗之前,应尽量明确引起患者产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因,尽可能采用各种非药物手段包括环境、心理、物理疗法减轻一切可能的影响因素。心脏重症患者镇静镇痛的目的和意义首先包括解除一切造成疼痛、焦虑、谵妄的原因:1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感。2帮助和改善患者睡眠,诱导遗忘,减少或消除患者对其在重症监护病房ICU治疗期间病痛的记忆。3减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄,保护患者的生命安全。4降低患者的代谢速率,减少其氧耗氧需,减轻各器官的代谢负担。这些措施可以降低患者的死亡率,改善拔管时间。然而从根本上,心脏重症镇静镇痛的核心目标为减轻心脏氧耗,赢得时间,让心功能得以恢复。治标的目的是为治本赢得时间,对严重的心功能不全去除诱因后部分顿抑心脏可恢复,并使得治本治疗风险最小且效果最佳。

推荐意见2Ⅱa,B:成人心脏重症患者疼痛非常常见,女性较男性更明显,心脏重症患者应定期进行疼痛及烦躁评估,适当镇静镇痛治疗可改善患者预后。老年人易发生谵妄,应予以预防与治疗。

三、镇静镇痛的目标分层

1.最小化镇静:患者可行指令性动作,认知与合作可能下降,呼吸功能与循环功能未受影响。

2.清醒镇静中度镇静镇痛:患者可完成指令性动作及对轻微触碰有反应。保护性通气功能存留,循环功能稳定。

3.深镇静:患者不能轻易被唤醒,对伤害性刺激有反应。自主呼吸不完全可能需要建立气道通气,循环功能通常保持稳定。

4.麻醉:各种刺激均不能唤醒患者,需建立机械通气,循环功能受到影响。

四、镇静镇痛的评估方法

研究表明,35%~55%的ICU护士不能准确评估患者的疼痛,64%的患者在出现疼痛之前和过程中没有接受任何药物的干预。心脏重症镇静镇痛评分工具的应用对镇静治疗的精确性有积极的影响,能够改善合理镇静的水平,降低过度镇静的比例,减少镇静镇痛药物的使用,缩短机械通气的时间,减少血管活性药物的使用,甚至降低院内感染的发生率。

1.疼痛评估:疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度,最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应,应该定期进行、完整记录。常用评分方法有:1语言评分法;2视觉模拟法;3数字评分法;4面部表情评分法;5术后疼痛评分法;6重症监护疼痛观察工具CPOT7疼痛行为列表BPS

2.镇静评估:定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录,有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。1镇静和躁动的主观评估:包括Ramsay镇静评分Riker镇静躁动评分(SAS)Richmond躁动镇静RASS评分,SASRASS评分系统一致性好,可靠性、有效性好,共分为10级,是心脏重症常用评分方法。心脏重症患者的理想镇静水平是既能保证患者安静入睡,又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平,定时、系统地进行评估和记录,并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。2镇静的客观评估:客观性评估是镇静评估的重要组成部分,但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数BIS、心率变异系数及食管下段收缩性等。3谵妄评估:谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用"ICU谵妄诊断的意识状态评估法CAM-ICU"。CAM-ICU主要包含以下几个方面:患者出现突然的意识状态改变或波动;注意力不集中;思维紊乱和意识清晰度下降。

推荐意见3Ⅱa,B:推荐所有心脏重症患者常规进行疼痛、烦躁、谵妄的评估与监测。镇痛评分可靠与有效的为BPS与CPOT,镇静评分工具中质量和深度均可靠有效的是SASRASS评分。谵妄评分推荐采用CAM-ICU评估。

五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略

心脏重症中需要镇静的患者人群,包括心脏外科术后常规短期镇静、心脏外科术后延迟机械通气患者及各种危及到生命的心功能不全循环性休克、心脏骤停后亚低温联合镇静协同治疗、严重心功能不全机械辅助支持相关镇静镇痛。镇静不当可能导致机体产生应激反应,因而导致心肌缺血与心脏负荷加重,增加心肌耗氧以及心律失常的发生。镇静得当则可预防加重心功能不全。大部分镇静镇痛药物可以减少手术的应激以及血流动力学相关并发症。

心脏外科术后镇静

1.常规短期镇静:镇静镇痛治疗是心脏术后患者早期重要的治疗措施之一,心脏病患者心脏功能储备降低,部分患者合并高血压、糖尿病等,常伴有呼吸、肝肾功能减退,且手术创伤大、介入操作多,体外循环又可导致血液稀释、组织水肿、缺血再灌注损伤等,加之患者术前精神压力大,术后容易发生焦虑躁动,循环状况不稳定时易发生意外。适当镇静治疗对减轻患者应激反应,降低机体氧耗,维持血流动力学稳定很重要。术后早期可以提供充足的镇静和镇痛治疗,伴随早期拔管的趋势,通常需要在术后早期给予短效镇静和镇痛药物,这种方式通常可以提供充足的镇静和镇痛、不会引起呼吸抑制且可较早拔管。

心脏术后镇静治疗的目标是使患者达到"镇静,能唤醒且服从指令"的状态,SAS评分3~4分或RASS评分0~-2分。目标镇静治疗不仅可以使患者达到理想的镇静状态,而且可以避免镇静过度导致的机械通气及监护时间延长。术后充分镇痛可避免或减轻患者焦虑躁动,与镇静药物联合应用可增加疗效,减少用量及不良反应,通常目标为疼痛分数<2分或CPOT≤3分。应用镇痛药物需注意患者循环、呼吸及肝肾功能,掌握镇痛药物的代谢特点,以免诱发或加重血流动力学不稳定及延时镇静。

有研究报道心脏外科术后镇静的常规流程,比较了3种心脏外科术后镇静流程,评估药物组合的优劣性,并按照心外科危险分层低危:≤5分,中危:6~9分,高危:≥10分进行分组1。结果显示低危患者采用丙泊酚+吗啡镇静拔管时间更短,高危患者采用何种镇静镇痛药物则无区别,且3组血流动力学、呼吸指标表现无明显差异,因此,各个医院镇静镇痛策略可能有所不同,但达到目标即可。抗谵妄治疗方面,有研究比较右美托咪定丙泊酚和咪达唑仑3种镇静方案,右美托咪定组谵妄的发生率最低。比较心脏外科老年患者术后应用吗啡或右美托咪定镇静镇痛治疗,右美托咪啶组谵妄的发生率低,持续时间短。心脏外科术后短期拔管镇静镇痛推荐流程见图1。

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推荐意见4Ⅱa,B:镇静镇痛治疗是心脏术后患者早期重要的治疗措施,可减少手术的应激以及血流动力学相关并发症。

推荐意见5Ⅱb,C:心脏外科术后可以按照镇静流程实施,低危患者采用半衰期短的药物更佳,高危患者采用何种镇静镇痛药物则无区别,镇静镇痛策略可以有所不同,达到目标即可。

2.心脏外科术后延迟机械通气患者:心脏外科术后很多情况需要延长呼吸机辅助时间,期间需要镇静的支持。高危患者包括术前危险因素心源性休克、肺水肿、严重慢性阻塞性肺疾病、肥胖、周围血管疾病、肾功能不全、左心功能不全、急诊手术、需要植入主动脉球囊反搏维持血流动力学稳定,术后出现的严重情况需要延迟呼吸机辅助通气时间血流动力学不稳定、需多种药物或主动脉球囊反搏支持、低心排综合征、精神状态异常、出血、肾衰引起的尿少,特别是氧合差或者呼吸功能差。此时镇静的目的为治疗基础疾病并对心脏进行保护与调整,预计辅助呼吸时间较长,可以采用长程镇静治疗。所有措施以治疗基础疾病为主,同时给予心脏保护与调整一定的时间,可使用半衰期长、对循环影响小的镇静镇痛药物组合。

推荐意见6Ⅱb,B:心脏外科术后很多情况需要延长呼吸机辅助时间,期间需要镇静的支持,长程镇静患者推荐使用半衰期长、对循环影响小的镇静镇痛药物组合。

各种危及到生命的心脏功能不全

1.循环性休克:循环性休克是休克的一种类型,其血流动力学支持的目标为心排血量、氧输送与外周氧需求的平衡。目前将循环性休克分为4个阶段:1抢救阶段:治疗目标为挽救生命。2优化阶段:治疗目标为提供充足的氧利用度、优化心排血量、混合静脉氧饱和度、乳酸;抢救阶段的镇静目标为对抗过度应激和器官保护,优化阶段为降低氧耗。这2个阶段镇静药物应选择较强的镇静强度、循环系统影响较小、可以降低应激和炎症反应药,对心率、心输出量和体循环阻力的影响相对较小,可推荐应用。3稳定阶段:目标是预防器官功能障碍,保证器官支持。4恢复阶段:目标是使患者脱离血管活性药物,尽量实现液体负平衡。这2个阶段镇静的目标为促进存活心脏功能恢复、舒适安全和尽早拔管。镇静药物应选择能够快速起效,唤醒、循环系统影响较小的药物并减少躁动等发生。短期镇静药包括咪达唑仑、丙泊酚右美托咪定,急性躁动患者单次推注咪达唑仑获得快速镇静。力求维持循环和呼吸平稳,必要时应给予血管活性药物等。具体4个阶段的流程图如图2。后期,镇静药物撤离方法采用自发觉醒试验与自主呼吸试验。

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推荐意见7Ⅱb,B:循环性休克患者各个阶段根据不同的镇静镇痛目的与目标采用分层管理与策略。

2.心脏骤停后亚低温联合镇静协同治疗:心脏骤停后联合亚低温MTH,目标温度32~36 ℃治疗可以改善昏迷患者神经系统结局,降温的过程中通常需要镇静伴随其左右,并尽早实施。早期降温过程中,镇静药物的合并应用可以更快实施并达到靶目标温度,即使无法实施亚低温的患者,单独短期的镇静起初24~48 h也是明智的策略。镇静镇痛在脑损伤患者治疗中发挥重要作用,主要机制为降低大脑氧代谢率、脑血流、脑容量,改善大脑对缺血缺氧的耐受性,并间接降低升高的颅内压。1镇静的目的与目标:防治患者发生寒战、焦虑或呼吸机不同步;预防癫痫发作;镇静有利于治疗性低温的实施;一些证据显示对脑缺血可发挥神经保护作用;2镇静药物选择:MTH中镇静需要尽快实施,理想的药物应具备如下特征:如患者血流动力学稳定血压正常,镇静最佳药物为丙泊酚代谢快且停药后可以很快进行神经系统检查。如患者存在低血压,可以应用低剂量的咪达唑仑或氯胺酮,必要时应用血管收缩药物。MTH过程中同时应使用镇痛药物芬太尼或瑞芬太尼,降温过程中如有寒战可使用肌松药物,帮助很快达到靶目标温度。心肺复苏后治疗性低温,丙泊酚与咪达唑仑相比,前者需要去甲肾上腺素的量是后者的2倍。注意MTH过程中镇静药物的药代学改变,常规剂量可能偏多,应当适当减量吗啡、丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼3镇静何时停止:降温过程中不推荐进行唤醒试验,考虑到突然升温时寒战的不利影响,推荐体温恢复正常后体温>36 ℃再停用镇静药物。心脏骤停的最初24 h内不推荐行唤醒试验;4心脏骤停后目前没有特殊工具监测镇静的深度,脑电图EEGBIS、定量脑电图qEEG等可以作为预后的参考,不作为镇静是否充分的指标,神经系统的监测可以发现并发症如癫痫5亚低温降温过程中可能发生寒战,与降温时体温丢失、外周血管收缩、汗毛立起、骨骼肌收缩产热有关。丙泊酚、咪达唑仑直接抑制γ-氨基丁酸受体,抑制降温过程中脑部体温控制系统。镇痛药物可加强这种效果,尤其阿片类。综合作用的靶点为下丘脑体温调节中枢。可以根据不同研究阐明的亚低温过程中滴定镇静的寒战控制疗法,见表2;6肌松药物应用:心脏骤停后患者很少应用肌松药物,往往都是优化MTH的治疗。肌松药物可在低温初始阶段给予负荷剂量,用于镇静镇痛药物无效,又需阻止肌肉产热时。寒战与皮质及皮质下区域有关,单纯肌松药物不能降低中枢神经元兴奋性,因此肌松药物仅作为严重肌阵挛、神经系统预后差的患者选择。

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总之,应用镇静镇痛药物可以很快地、很好地维持MTH过程中的目标温度,目前仍需要更多研究证实心脏骤停后镇静带给神经系统的保护作用。

推荐意见8Ⅱa,B:心脏骤停后联合亚低温治疗时降温的过程中推荐使用镇静并需很快实施,根据患者血流动力学与降温时程使用不同半衰期的镇静镇痛药物。

3.体外膜肺氧合ECMO镇静:1ECMO建立阶段:呼吸或循环衰竭需要ECMO时候大多已建立人工气道或应用大剂量血管活性药物,建立ECMO镇静需要达到一定深度。呼吸、循环均不稳定,避免一次性给药速度过快、剂量过大可能加重心、脑、肾等脏器功能损害。心脏手术术中行ECMO时,本身处于麻醉状态,通常不需另行镇静。2ECMO维持阶段:治疗早期深度镇静,病情缓解呼吸循环稳定基础上,可以考虑深度镇静逐渐过渡至清醒ECMO治疗。肺移植:倾向推荐清醒ECMO,可避免镇静导致的血流动力学不稳定,长期插管并发症,避免菌群移位和静脉血栓、肌肉萎缩等,成为连接终末期肺病和肺移植的纽带。心脏移植:病情重,循环不稳定,通常需要大剂量血管药物支持,目前临床患者保持清醒实施ECMO仍较少。虽有研究发现心源性休克后ECMO患者清醒状态实施与维持可防止机械通气、镇静、固定等相关并发症,优缺点仍需大规模考证。3ECMO撤离阶段:大多病情趋于稳定,对持续镇静且深度的患者可直接拔管,对清醒患者拔除ECMO为有创操作,给予适当镇痛镇静。

推荐意见9Ⅱb,B:严重心功能不全ECMO支持患者,建立阶段推荐深镇静有利于ECMO建立实施,维持阶段可以考虑深度镇静逐渐过渡至清醒ECMO治疗。

4.持续肾脏替代治疗CRRT+亚低温全方位降低氧耗策略:资料显示,对于去除诱因的顿抑心脏在充分休息后仍有部分患者可以康复,因ECMO、心脏辅助价格昂贵,无法普及,严重心功能不全时心脏无法满足生理状态下的机体需求,可以通过非生理的状态减少机体对心脏的需求,同样达到让心脏休息的平衡而康复。亚低温联合CRRT等一系列的全方位降低氧耗策略,可减轻心脏前负荷,减少心脏做功,使心肌充分休息,同时降低机体代谢率,最终使心功能改善,为严重心衰治疗开辟了新方法。包括:充分镇静、呼吸机代替肺做功、CRRT代替肾脏做功并减少容量负荷对心脏的需求、亚低温。其中,镇静镇痛是重要的策略,可选用半衰期长的芬太尼+咪达唑仑的联合,达到长程镇静的效果。

推荐意见10Ⅱb,C级:严重心衰患者可以采用亚低温CRRT并联合充分镇静的全方位降低氧耗策略,使机体的代谢应激明显减少,减少心脏做功而康复。

六、心脏重症镇静镇痛方法与药物选择

镇静药物选择

心脏重症患者适合的理想镇静药应具备以下特点:起效快、剂量-效应可预测、半衰期短无蓄积、对呼吸循环系统抑制最小、代谢方式不依赖肝肾功能、抗焦虑与遗忘作用同样可预测、停药后能迅速恢复、价格低廉等。理想的药物不存在,镇静药物种类多且通常联合应用,目前无明确证据说明推荐哪种药物,因此在药物选择上要根据患者个体化情况与临床表现进行治疗。心脏重症最常用的镇静药物为苯二氮类䓬、丙泊酚右美托咪定

1.苯二氮类䓬药物:可产生剂量相关的镇静、抗焦虑和顺行性遗忘作用,并有特异性受体拮抗剂氟马西尼,为其应用提供安全保障。临床常用安定、咪唑安定。1安定:单次给药起效快、苏醒快,可用于治疗急性躁动患者,半衰期长,反复用药可蓄积,故不适于持续镇静,常用剂量为0.02~0.10 mg/kg。2咪唑安定:作用机制为与GABA受体旁BZ受体结合,二者偶合于共同的氯离子通道,增强氯电流,细胞膜电位超极化。与α1亚基结合产生镇静、顺行性遗忘及抗惊厥大脑皮质,与α2亚基产生抗焦虑边缘系统、肌肉松弛脊髓作用。常用剂量负荷量1~5 mg,维持剂量1~5 mg/h。药代学:半衰期3~11 h,长期注射后可发生代谢性蓄积,经肝、肾代谢。对于心血管系统的主要影响包括:①血压:略下降,全身阻力轻度降低体循环、肺循环②心率:轻度增快。③心脏指数轻度下降,左室充盈压轻度下降,心肌收缩力无影响,对循环的影响主要源于外周血管扩张,回心血量的减少,但时间短暂,低血容量患者更严重。咪唑安定是最常用的苯二氮类䓬镇静药。

2.丙泊酚丙泊酚作用机制为多种,最主要与GABA受体β亚基结合,增强氯电流而产生催眠;激活海马GABA受体,抑制释放乙酰胆碱产生镇静;同时激活中枢抑制性氨基酸受体系统、α2肾上腺素能受体、NMDA受体等。药代学:半衰期注射后30~60 min,起效迅速,镇静深度呈剂量依赖,易于控制,其半衰期短,作用时间短,停药后迅速清醒,不易产生谵妄,主要经肝脏代谢。静脉注射时可出现暂时的剂量相关的循环和呼吸抑制,心功能差、血容量不足的患者尤甚,故临床多采用持续缓慢静脉输注,即丙泊酚靶控输注,负荷剂量1~3 mg/kg,维持剂量0.3~4.0 mg·kg1·h1

对于心血管系统的主要影响包括:1血压下降:心排血量、心脏指数、每搏指数、全身血管阻力减少、前后负荷均降低,收缩压一般下降20%~30%,阻力减低;2血管扩张:机制为交感神经抑制、平滑肌细胞内钙移动影响;3心脏抑制:抑制交感神经,压力感受器反射减弱;4心率:可增加、减慢或不变。

心脏重症患者镇静治疗给药时,应用负荷量时宜减小剂量,以免导致血流动力学的波动。如使用过程中心率减慢,可采用儿茶酚胺类药物或起搏心律。目标镇静治疗可以减轻心脏重症患者的应激反应,减少并发症的发生。

推荐意见11Ⅱa,B级:心脏重症患者镇静治疗给药时,应用负荷量时宜减小剂量,以免导致血流动力学的波动。苯二氮类䓬推荐作为常用的产生镇静、抗焦虑和顺行性遗忘作用药物,血流动力学稳定心脏重症患者推荐应用丙泊酚

镇痛药物的应用

心脏重症患者进行充分镇痛可避免或减轻焦虑躁动,与镇静药物联合应用可增加疗效,减少用量及不良反应。心脏重症患者采取在镇痛基础上的镇静策略,可以优先处理疼痛,镇痛后再加用合适的镇静药物的原则,两者并行,同时停药时,先停镇静药,镇痛维持一段时间后逐步停药,确保患者的舒适性。

1.吗啡、芬太尼:μ受体激动剂,使得神经兴奋性降低,镇痛作用源于直接抑制脊髓背角刺激上传为主。常用剂量:吗啡1~5 mg/h,负荷量2~5 mg,芬太尼20~100 μg/h,负荷量50~100 μg。药代学:吗啡半衰期3~7 h,水溶性,较少蓄积,肝代谢,肾清除。芬太尼半衰期1.5~6.0 h,脂溶性,长期蓄积,肝代谢。对于心血管系统的主要影响包括:1神经机制:降低交感张力,增强副交感,降低血压;2心脏机制:心脏有阿片δ1受体,降低Ca2+瞬间内流改变,外周后负荷减少。3组胺释放:激活交感-肾上腺素系统,激活肥大细胞,血浆组胺释放,终末小动脉释放,血压下降,仅仅吗啡有此作用。4血管机制:激活μ3受体,产生NO,血管扩张,血压下降,芬太尼较吗啡影响小。

2.瑞芬太尼:新型μ型阿片受体激动剂,起效快、作用消除迅速。瑞芬太尼组可显著缩短机械通气时间、启动撤机过程至成功拔管的时间,并有缩短住ICU时间的趋势,长时间应用也未发生药物蓄积。如在体外循环下冠状动脉搭桥术开胸前额外使用高剂量瑞芬太尼可以改善心肌损害,在ICU心外术后患者胸水排除的短期镇痛中有更加广泛的应用。瑞芬太尼可缩短呼吸机时间与住院时间,且止痛效果优于芬太尼,瑞芬太尼可降低肌钙蛋白水平。

3.舒芬太尼:舒芬太尼是芬太尼N-4取代的衍生物,脂溶性强,是芬太尼家族中镇痛作用最强的阿片类药物,为纯μ受体激动药,其镇痛效能为芬太尼的5~10倍,同时呼吸抑制等不良反应远小于芬太尼。舒芬太尼能够提供较芬太尼、吗啡更优质的短期镇痛作用,心脏术后镇痛和肺活量恢复更快,应用于心脏手术后具有优点,清醒患者同样适用。

4.布托啡诺:κ阿片受体激动剂,μ受体激动-拮抗剂。布托啡诺主要通过激动κ阿片受体产生镇痛作用,同时可以减轻μ受体激动剂所致的呼吸抑制、胃肠道抑制、免疫抑制、瘙痒和成瘾等不良反应。布托啡诺能够减少心肌梗死面积,通过作用于κ阿片受体以及ATP敏感性钾离子通道,能够减少心肌丙二醛MDA的生成,起到一定的心肌保护作用。布托啡诺可用于心脏ICU术后镇痛,采用患者静脉自控镇痛、静脉或肌肉注射镇痛方式。重度疼痛可与非甾体抗炎镇痛药联合,或与强阿片类药物如吗啡、芬太尼等联合,有利于降低强阿片类药物的不良反应。

推荐意见12Ⅱa, B:心脏重症患者镇痛推荐使用吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼与布托啡诺,瑞芬太尼可缩短呼吸机时间与住院时间,布托啡诺可减少强阿片类药物的不良反应,同时对心肌具有一定的保护作用。

α2受体激动剂

α2受体激动剂右美托咪定可发挥剂量依赖性镇静和抗焦虑脑和蓝斑核、镇痛脊髓和脊髓上部位、减少血浆儿茶酚胺浓度、中枢性降压和减慢心率作用。常用剂量为0.2~1.5 μg·kg1·h1,半衰期2 h,长期注射后无代谢性蓄积,经肝代谢。对于心血管系统的主要影响包括:1减慢心率:α2A周围神经末梢突触前膜,抑制去甲肾上腺素释放主要机制2降低全身血管阻力,间接减低心肌收缩力、心排血量、血压,全身交感张力代偿性降低;3初期血压升高:一过性α2B作用导致的外周血管收缩;4冠状动脉:直接收缩作用,交感神经张力的降低抵消了其血管收缩作用,心率减慢也减少其氧耗。右美托咪定与苯二氮类䓬相比,可减少机械通气时间,但与丙泊酚类似。该药无呼吸抑制,可以为心脏重症患者提供很好的镇静、镇痛效果。右美托咪定是目前唯一兼镇静与镇痛药物,可减少其他镇静药物以及阿片类用量,心脏术后镇静有效、安全,产生可唤醒的/合作的镇静状态,并可预防与控制谵妄,效果理想。荟萃分析指出右美托咪定可降低心脏手术后1年期死亡率。

推荐意见13Ⅱa,B:心脏重症患者镇静镇痛选择上推荐使用右美托咪定,降低交感张力,发挥有益的适当降压与减慢心率作用,产生可唤醒的/合作的镇静状态,无呼吸抑制。心脏重症谵妄患者推荐使用。

七、关注药物对心血管系统的影响

心脏重症患者镇静镇痛实施过程中,应密切进行循环功能监测,包括心率、心律、血压以及及时进行容量状态评估,定时评估镇静深度,同时深入了解各种镇静镇痛药物对心血管系统的影响,见表3,避免过深或过浅,必要时需要根据血流动力学调整液体和缩血管药物应用。

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推荐意见14Ⅱb,B:心脏重症患者镇静镇痛实施过程中,应密切进行循环功能监测,考虑各种镇静镇痛药物对心血管系统的影响,必要时需要根据血流动力学调整液体和缩血管药物应用。

项目主持者:张海涛中国医学科学院阜外医院心脏外科ICU;高润霖中国医学科学院阜外医院心脏内科;胡盛寿中国医学科学院阜外医院心脏外科

项目执笔者按姓氏汉语拼音排序:曹芳芳第一执笔者,中国医学科学院阜外医院心脏外科ICU;晁彦公清华大学第一附属医院华信医院急诊ICU;陈文劲首都医科大学宣武医院神经外科ICU;杜雨中国医学科学院阜外医院心脏外科ICU;龚瑞琛中国台湾高雄医科大学附设医院神经外科ICU;李白翎上海长海医院胸心外科;刘轶君清华大学第一附属医院华信医院ICU;汤铂中国医学科学院北京协和医院重症医学科;王小亭中国医学科学院北京协和医院重症医学科;许汪斌昆明医科大学第一附属医院ICU;尹万红四川大学华西医院重症医学科;张宏民中国医学科学院北京协和医院重症医学科;张丽娜中南大学湘雅医院重症医学科;周宏艳中国医学科学院阜外医院心脏外科ICU;朱世宏陆军总医院ICU;郑哲中国医学科学院阜外医院心脏外科

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参考文献(略)

(收稿日期:2016-12-11)

(本文编辑:张媛)

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