临床技术操作规范

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第十七章 嗜铬细胞瘤手术的麻醉
打印本页 发布于:2012-06-20

第17章 嗜铬细胞手术的麻醉

【概 述】

  原则:对血流动力学变化有效调控,必须控制高血压和心律失常,使心肌损害得以恢复,容量扩充使血容量有所增加。

  1、控制高血压 可使用α受体阻滞药。如酚苄明(α受体阻滞药)、哌唑嗪(α1α2受体阻滞药);新药拉唑嗪(α受体阻滞药)、多沙唑嗪(α受体阻滞药)。α甲基酪氨酸能够抑制40%~80%的儿茶酚胺合成,可辅助控制高血压。亦可应用钙通道阻滞药和血管紧张素转换酶抑制剂

  酚苄明剂量每日30~80mg(儿童1mg/kg),分2次口服。哌唑嗪是一种选择性突触后α受体阻滞药,不影响α受体,剂量为0.5mg,每日3次,增至1~2mg,每日3次。

  其他辅助常用药有:硝苯地平(心痛定)、维拉帕米(异搏定)、尼卡地平(硝苯苄胺啶)等。

  2、控制心律  对心率超过140/min,曾有心律不齐,持久性窦性期外收缩,分泌肾上腺素者,在使用α受体药的同时,需加用β受体阻滞剂。常用阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(美多心安),这些药物抗心律失常作用强,不引起心力衰竭和哮喘,优于普萘洛尔(心得安)。大多数心律失常多为室性,可以使用利多卡因和β受体阻滞剂

  3、容量扩充 嗜铬细胞瘤病人容量扩充较为复杂。由于嗜铬细胞瘤血中儿茶酚胺很高使血管高度收缩,导致低血容量,同时高深度儿茶酚胺抑制β细胞分泌胰岛素,使血糖过高。所以术前容量扩充要有选择。  

【操作方法】

一、原则   

  1、对心肌无明显抑制作用;2、不增加交感肾上腺素系统的兴奋性,不加快儿茶酚胺的释放;3、肌肉松驰;4、对代谢影响小;5、麻醉性能好,安全,作用快,消失快便于调节麻醉深度;6、有利于术中调控血压;7、有利于肿瘤切除后和血容量和血压维持。

  2、操作方法 任何麻醉方法都有其利弊,但仍以气管内全身麻醉为安全。

  1)术前给药选用东莨菪碱及哌替啶。麻醉诱导前先行桡动脉及中心静脉穿刺置管,持续测量动静脉压,抽血测pH、PaCO2PaO2,以观察血流动力学变化。

  2)麻醉诱导。硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑仑、维库溴胺较为安全;七氟烷也可应用。为防止血流动力学变化可同时并用酚妥拉明10mg或乌拉地尔5mg/kg控制血压。

  3)麻醉维持。芬太尼、阿芬太尼、丙泊酚、异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮、维库溴胺是最佳药物选择。

  4)监测有创动脉压、中心静脉压或肺动脉压和尿量、血生化、血气分析等。

  5)术中麻醉处理。严格控制血压、心律。麻醉前必须准备有效的抗高血压药物,如酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔、尼群地平(硝苯甲乙砒啶)、硫酸镁及乌拉地尔等。其中以硝普钠降压效果最迅速确切,是术中必备。

  常规备用酚妥拉明1mg/ml,必要时静注1~2mg;也可用酚妥拉明、硝普钠、乌拉地尔、艾司洛尔静脉滴注,以保证肿瘤切除前循环平衡。

  常规备用血管收缩药物去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺及正性肌力药多巴胺等,以维持肿瘤切除后循环平稳。

  液体的补充要根据中心静脉压、肺动脉楔压调整。在切除肿瘤前要加快逾量补充晶体及胶体液以扩大血容量,切除肿瘤前避免应用葡萄糖液,切除肿瘤后要立即补充葡萄糖液以防止低血糖发生。估计出血量等量输血。输血输液后血压仍低要使用血管收缩药物去甲肾上腺素。

  双侧肿瘤切除还应补充皮质醇激素,防止肾上腺皮质功能低下。

【注意事项】

  1、α受体阻滞药酚苄明后出现心动过速,可用β受体阻滞剂来处理。但要使用α受体阻滞药之前不能使用非选择性β受体阻滞剂

  2、对某些伴有心肌病的患者,须慎重应用β受体阻滞剂

  3、术前药物准备应依嗜铬细胞瘤患者分泌儿茶酚胺的类型而定。

  1)分泌去甲肾上腺素为主的患者,主要临床表现心率增快,而血压增高不明显,以β受体阻滞剂为主。

  2)分泌肾上腺素为主的患者,主要临床表现血压增高,而心率增快不明显,个别患者还表现心率减慢,以α受体阻滞药为主。

  3)混合型的患者临床表现既有血压增高又有心计增快,在使用α受体阻滞药的同时又要用β受体阻滞剂

  4、术前准备时间为2~4周,血流动力学稳定才可实施手术。

  5、术前、术中要监测血清钾。若有低血钾要及时补充钾盐。

  6、慎用阿托品。因阿托品阻滞迷走神经,可增加心律失常的频率。

  7、术前未能诊断嗜铬细胞瘤以致术中操作及用药不当,引起心律失常及心源休克要格外警惕。

【并 症】

  一、高血压危象

  表现有阵发性或持续性血压增高,超过250mmHg以上持续1min;心电图出现心动过速、心律失常,严重者可出现室颤或以及停搏;同时还发生颅内出血、蛛网膜下腔出血、昏迷、偏瘫及高热等。

  处理:

  1、积极预防,避免发生高血压危象

  2、控制血压 使用酚妥拉明5~8mg或硝普钠10mg加入生理盐水100ml静脉滴注,使血压降至180mmHg,给药后出现心动过速可用普萘洛尔1mg、艾司洛尔30mg静注拮抗。

  3、应用α受体阻滞药。

  二、未诊断嗜铬细胞瘤的高血压    

  当麻醉和手术刺激时频频出现高血压,就应该警惕为嗜铬细胞瘤,即刻准备酚妥拉明等降压药物。只要肿瘤位置明确,就应继续切除肿瘤,按嗜铬细胞瘤麻醉处理。

  停止手术存有高血压危象风险,而且给患者造成二次手术的痛苦,同时术后风险高于术中。

  三、急性表现水肿   

  嗜铬细胞瘤病人在发生高血压危象时,体内大量释放去甲肾上腺素,收缩周围血管使血管阻力增加加重左心负担,容易产生心力衰竭,诱发肺水肿、颅内出血或蛛网膜下腔出血,可引起神经性肺水肿。

  处理:

  1、肿瘤切除前发生肺水肿:(1)静注或静滴酚妥拉明等降压药物;(2)静脉注入呋塞米(速尿)快速利尿(同时有扩血管的作用);(3)静脉滴入硝酸甘油降低前负荷;(4)辅以呼气末正压给氧。

  2、肿瘤切除后发生肺水肿常常伴有低血压,处理棘手:(1)静脉滴注去甲肾上腺素;(2)并用酚妥拉明降低后负荷,增加心排血量;(3)辅以呼气末正压给氧;(4)静脉滴注呋塞米利尿。

  四、心律失常及心源性休克

  1、嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺以肾上腺素为主,临床上主要兴奋β受体增加心排血量,可能还有心动过速及心律不齐,增加代谢、引起高热及血糖升高。

  2、嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺以去甲肾上腺素为主,则使血管收缩、血压升高及反射性心动过缓,去甲肾上腺素导致心律失常的程度较肾上腺轻。

  3、 术中突然释放大量儿茶酚胺,临床表现心动过速伴低血压、瞳孔散大、血管收缩、氧摄取减少、代谢性酸中毒及难以控制的血压波动、心律失常及心源性休克。

  4、儿茶酚胺性心肌炎 心肌细胞长期在儿茶酚胺兴奋下导致钙离子流入不能控制,诱发室性心律失常,同时并发心源性休克。极易发生急性肺水肿。

  5、顽固性室性心律失常,常伴有低血钾症。

  6、大剂量β受体兴奋药增加血浆肾素浓度,进一步促进儿茶酚胺释放,血管紧张素II促使心肌发展成多灶性微小坏死。

  处理:

应用利多卡因、酚妥拉明、硫酸镁、艾司洛尔、卡托普利、依那普利、沙拉新、钾剂等药物治疗心律失常及心源性休克。儿茶酚胺性心肌炎患者慎用强心苷。强心苷能增加细胞内钙的利用,可能诱发心室纤颤。可应用硫酸镁。镁离子可抑制儿茶酚胺性钙流入,减轻心肌损伤。

(王双燕 罗爱伦)