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杨磊 蔺莉:妊娠期合并甲亢危象诊治
打印本页 发布于:2017-05-08

妊娠期合并甲亢危象诊治

杨磊 蔺莉

作者单位100050 首都医科大学附属北京友谊医院妇产科杨磊);102206 北京大学国际医院妇产科蔺莉

通讯作者蔺莉,Emaillinli488@ aliyun.com

【摘要】 甲亢危象是罕见的妊娠期合并症,病情凶险,可危及母儿生命。早期诊断并及早开始以抗甲状腺药物治疗为主的联合治疗是抢救成功的关键。孕前及孕早期开展甲状腺功能筛查是降低甲状腺疾病患者孕期不良结局的重要手段。

 

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称“甲亢”),是一种常见的内分泌疾病,是由于甲状腺激素分泌增加而导致的高代谢和交感神经系统兴奋性增加引起的一系列临床表现。甲亢危象hyperthyroidism crisis是指甲亢患者由于各种应激因素的刺激,导致原有甲亢症状的急骤加重和恶化,并出现危及生命的严重状态。妊娠期合并甲亢危象病情凶险,可危及母儿生命。早期诊断并积极治疗对甲亢危象的抢救成功率至关重要,也是改善母儿不良结局的关键所在。

一、甲亢危象的发病情况

妊娠合并甲亢的发生率很低,为0. 1% ~0. 4% ,而其中发生甲亢危象仅为 1% ~2% ,但病死率达 10%以上,未经治疗的甲亢危象病死率甚至高达 80% ~100% 。

二、甲亢危象的高危因素和临床特点

甲亢危象主要发生在甲亢病情重或治疗不充分及未经治疗的患者,具有发病迅速、变化快、病死率高的临床特点。

1. 高危因素发病诱因常以非手术因素为主,常为精神刺激、感染、糖尿病酮症酸中毒(DKA)、甲状腺手术前准备不充分等。甲亢危象女性发病明显高于男性,妊娠期更是甲亢患者发生甲亢危象的高风险时期,约比非妊娠期增高 10 倍。孕产妇在手术、分娩、感染、子痫前期、引产、糖尿病酮症酸中毒和前置胎盘等各种应激情况下,都可能诱发甲亢危象。

2. 临床特点主要表现为原有症状加重,高热体温39 ℃以上、脉率 140 次/min、脉压增大,焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐、腹泻等消化道症状,可伴有脱水、休克、心律失常及心衰或肺水肿,孕产妇死亡率较高。死亡的主要原因为心衰、低血钾所致呼吸肌麻痹和粒细胞减少继发感染。

三、甲亢危象的诊断

甲亢危象的诊断主要依靠既往病史及临床表现,而不是实验室检查,因甲亢危象患者的甲状腺素水平和非甲亢危象患者比较并没有显著差异,甚至 T 3 水平没有升高,所以甲状腺素水平的高低并不是诊断甲亢危象的必要条件。单纯根据甲状腺素水平的高低也无法鉴别甲亢和甲亢危象。1993 年Burch 等提出依据症状评分等级的甲亢危象临床诊断标准,强调要注意识别甲亢危象的各种典型及不典型的临床表现,但该评分系统比较复杂,不适合产科医生在急诊情况下使用。

北京协和医院提出较为简便可行的诊断方法,尤其适合于产科临床,其诊断要点高热体温 39℃以上,心率 160 次/min,神志异常烦躁不安、昏睡、昏迷);其他大汗、严重腹泻、体重显著消瘦。甲亢合并上述2 种或2 种以上情况即可诊断为甲亢危象。

妊娠或产后妇女甲亢病史明确或有典型甲亢表现如突眼、甲状腺肿大、手震颤如出现甲亢症状加重,应首先考虑甲亢危象。而对于既往病史不明确以及无典型甲亢表现的患者,如出现心率增快、高热、腹泻、大汗、神志异常等症状,不能用感染、急性胃肠炎、子痫前期等单一疾病解释时,应考虑甲亢危象。

临床强调关注患者心脏的情况,因甲亢孕妇最常受累的器官是心脏,而孕妇甲亢又增加发生子痫前期的风险,因此妊娠期甲亢危象与子痫前期并发心衰很容易混淆,如患者同时伴有血压升高及尿蛋白,产科医生很容易诊断子痫前期并发心衰而忽视了甲亢危象的诊断。因此患者如以心功能异常为主要表现,临床上要特别注意患者的既往病史,是否存在甲亢相关的典型表现,需要立即行甲状腺查体、甲状腺功能及促甲状腺激素受体抗体等实验室检查,避免漏诊和误诊。

四、治疗

大多数甲亢患者在孕前已经确诊,经有效治疗已治愈或病情得到有效控制,这些患者母儿结局良好妊娠期亚临床甲亢对母儿结局无不良影响,孕期无需治疗。高度怀疑甲亢危象不需等待化验结果应尽早开始治疗。早期诊断、及时治疗是取得良好临床结局的关键。抢救措施如下

支持治疗

甲亢作为代谢性疾病,发生危象时支持治疗非常重要。支持治疗的方法:(1吸氧、心电监护;(2高热的患者给予冰袋、酒精擦浴等物理降温,必要时给予人工冬眠疗法,或口服对乙酰氨基酚 325 ~650 mg/4 ~6 h;(3纠正因高热、呕吐、腹泻所导致的水、电解质紊乱及酸碱失衡;(4补充高代谢状态所消耗的营养及维生素;(5因阿司匹林的水解产物水杨酸盐的蛋白结合率高,竞争结合甲状腺结合蛋白,增加甲状腺素外周血浆的游离量,故甲亢危象的患者禁用阿司匹林。

药物治疗

药物治疗是甲亢危象时唯一的治疗方法,一旦诊断甲亢危象,应尽早使用抗甲状腺药物抑制甲状腺素的合成。

1. 抑制甲状腺素合成妊娠期甲亢危象发生时的药物选择同非妊娠期,首选丙硫氧嘧啶propylthiouracil,PTU,首剂量口服 600 ~1 000 mg,此后每 4 小时 200 ~250 mg,每日总剂量为 1 200 ~1 500 mg,也可通过鼻饲或直肠给药。症状控制后改为维持剂量。PTU 也可阻断外周组织 T 4 向 T 3 的转化,有肝脏疾病的患者慎用PTU。他巴唑治疗甲亢危象的首次剂量为口服40 mg,此后每 4 小时 25 mg,每日总剂量 120 mg。药物治疗应使 T 3 浓度在 24 h以后下降50%。因他巴唑methimazole,MMI在孕早期有致畸作用,故仅在孕中、晚期使用,或用于PTU 治疗效果不满意、PTU 过敏或不能耐受 PTU 治疗的患者。

PTU 与 MMI 都有一定的胎盘通透性,对胎儿和新生儿会有一定影响,但应以母体安全为前提,权衡利弊果断使用。PTU 与 MMI 均能导致新生儿甲状腺功能减退和甲状腺肿大,但这种影响是暂时性的,通常在生后几个月内可自行恢复。PTU 引发的肝脏毒性的发生率为 0. 1%,由于导致肝衰竭的病例报道逐渐增加,因此美国甲状腺协会和美国临床内分泌协会指南推荐将小剂量的 MMI 作为妊娠中、晚期甲亢的首选药物。国内妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南亦提出妊娠期控制甲亢,孕早期首选PTU,孕中、晚期优先选择 MMI。

2. 抑制甲状腺素释放使用抗甲状腺药物至少1 h 以后再加用碘剂可减少甲状腺激素的释放。可选择的碘剂包括:(1复方碘溶液8 ~ 10 滴口服,1 次/6 ~8 h;(2碘化钾5 滴口服,1 次/6 h;(3碘泛酸1 g,每8 小时静脉推注 1 次,24 h 后改为 0. 5 g,每日 2 次;(4 碘泊酸盐0. 5 ~ 3. 0 g 口服,每日1 次。尤其适用于甲状腺炎或甲状腺素药物过量诱发的甲亢危象。病情缓解后,应尽早减量至停用,否则危象控制后甲亢难以控制。碘过量、碘诱发甲亢及胺碘酮诱发的甲状腺素毒症可使用锂或高氯酸钾。甲亢危象的锂治疗剂量为每 8 小时 300 mg,与抗甲状腺药物联合使用可抑制甲状腺激素释放并减少甲状腺素的合成,但用药期间需监测锂浓度避免中毒。

3. 阻断外周 β 肾上腺素受体β受体阻滞剂可拮抗甲状腺激素的外周作用,减慢心率,增宽脉压,减轻震颤和发热。首选药物为普萘洛尔,每次顿服20 ~200 mg,或每日 160~320 mg,分次给药重症患者可静推普萘洛尔 1~2 mg,每 10 ~15 min 重复给药直至症状缓解。当有 β受体阻滞剂禁忌证时,可选择胍乙啶和利血平,但不能应用于心衰、低血压及心源性休克的患者。

4. 阻断外周组织T 4 向 T 3 转化大剂量的糖皮质激素如氢化可的松或地塞米松能抑制甲状腺激素的释放,阻碍外周组织中 T 4 转化为 T 3 ,降低外周组织对甲状腺激素的反应,对肾上腺皮质功能起支持作用,改善存活率。氢化可的松 100 mg 静推,每日 3 次地塞米松 2 mg 静推每6 小时1 次。病情稳定后,应尽早减量,逐步停药。PTU 和普萘洛尔也具有阻断外周组织 T 4 转化为 T 3 ,但效果不显著。

终止妊娠及时机

如甲亢危象发病孕周较早,首先应控制病情,如病情难以控制,可考虑急诊手术终止妊娠如病情控制稳定,应结合患者后续病情进展及胎儿宫内情况综合考虑是否继续妊娠。继续妊娠期间应严密监测孕妇甲状腺功能、促甲状腺激素受体抗体水平,超声监测胎儿心率及甲状腺体积。如药物控制甲亢症状不满意,可行甲状腺切除手术,孕中期手术最为安全。如已妊娠足月或估计胎儿有一定存活能力,在病情控制后 2 ~4 h 终止妊娠,以剖宫产为宜。术后给予大剂量广谱抗生素控制感染,警惕围手术期再次诱发甲亢危象。

新生儿甲状腺功能监测

孕期抗甲状腺药物均可透过胎盘,可导致新生儿甲状腺功能减退及甲状腺肿大,一般生后数月内可恢复Gravees'病患者的促甲状腺激素受体抗体亦可通过胎盘刺激胎儿甲状腺分泌导致新生儿甲亢,孕妇促甲状腺激素受体抗体超过正常上限的3 倍时提示新生儿有发生甲亢的风险。Gravees'病孕妇的新生儿甲亢的发生率为 1%。因此,新生儿生后需筛查甲状腺功能,关注有无甲状腺肿大,巨大的甲状腺结节因阻塞气道可导致致命风险,但比较罕见。

总而言之,甲亢危象是罕见的妊娠期合并症,病情凶险,病死率较高。妊娠期一些特有的生理改变及妊娠期并发症易导致误诊。临床防治最有效的方法是按照指南推荐在妊娠前和妊娠早期进行甲状腺功能的筛查,早期发现并尽早治疗,将甲状腺功能控制在稳定状态。孕期密切监测孕妇和胎儿病情变化,一旦并发子痫前期、前置胎盘等可能诱发甲亢危象的疾病,应在治疗并发症的同时监测甲状腺功能的变化,重视甲状腺查体,早期识别甲亢危象,及早开始以抗甲状腺药物治疗为主的联合治疗是抢救成功的关键。

参考文献略)

收稿日期2016-03-23

本文编辑何玉甜

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转自:http://www.doc88.com/p-7723591404810.html