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第七节 心脏急症或外伤的麻醉
打印本页 发布于:2017-06-17

 第七节 心脏急症或外伤的麻醉

心脏急诊手术的主要特点是病情紧急,没有足够的准备时间,有时甚至边抢救边了解病情,故对麻醉科医师的应急处理能力提出较大考验。临床常见的有内科介入治疗失败及其并发症需要紧急进行冠状动脉旁路移植术(CABG)、心肌梗死的严重并发症威胁生命、心脏外伤和心脏压塞等紧急状况。

一、冠状动脉旁路移植术

(一)血流动力学稳定者

通常术前尚有一定的准备时间,可以完成必要的病史和体格检查,尽量调节心血管能到适当程度,但术前可能已经接受抗凝或溶栓治疗。尽管可以耐受一定的常规医嘱时间,但在心肌梗死早期就迅速恢复冠状动脉血流,仍然是减少并发症和病死率的最有效方法,提倡在急性心肌梗死发病4~6h,进行紧急CABG以挽救心肌。

1、术前评估

(1)等待进入手术室期间,病人可以转移到ICU或冠心病监护病房(CCU),以便在病情变化时得到外科、麻醉科和重症监护人员的快速处理。

(2)迅速进行术前评估,可在稳定病人或向手术室转运的同时进行。将评估限于必要的病史、体格检查、估计心肺储备、损伤情况、侧支循环程度和左心室功能。

(3)劳力型心绞痛可能需要使用硝酸甘油、肝素、溶栓治疗和镇痛药。

(4)低氧血症可能在与左心室功能不全、肺水肿有关。需要氧气。

(5)适当地安慰和镇静,减轻紧张情绪。苯二氮卓和阿片类药可能影响心肺功能,应在监测下使用。

(6)术前尽可能建立有创监测。

(7)改善心功能,适当补充液体、使用血管活性药物。注意转运途中对主动脉内球囊反搏(IABP)的监控。

(8)禁饮食时间不足者注意误吸。

2、术中处理

(1)正在使用抗凝药物者,警惕置入有创监测时出血。快速完成中心静脉通路,避免延误体外循环的建立。

(2)麻醉诱导和维持。预防气管插管和外科刺激引起的高血压,同时避免心肌过度抑制和外周血管扩张。选择以阿片类镇痛药为基础的复合麻醉技术,可用依托咪酯和小剂量阿片类药快速麻醉诱导,但对于处于血流动力学不稳定的边缘患者,适当减少镇痛药和麻醉药的剂量。

(3)内科介入治疗后冠状血管内膜常明显肿胀,易发生动脉血管阻塞,需要维持适当的体循环灌注,以保证冠状动脉的灌注,特别是右冠状动脉损伤时。

(4)体外循环者常规给予足量的抑肽酶。

(5)建议给予镁剂(劈胸骨时静脉给予1~2g硫酸镁)预防心律失常。

(6)脱离体外循环时常须同时给予正性肌力药和IABP。可联合使用肾上腺素、去甲肾上腺素和(或)米利农等。

(7)停止体外循环后纵隔出血很常见,通常需要血液制品。

(二)血流动力学不稳定者

临床表现可为轻度左心室功能紊乱到心源性休克,甚至心脏骤停。快速建立体外循环,迅速和有条不紊乱地进行外科处理。

1、术前评估

(1)及时处理血流动力学不稳定的心肌缺血患者,需要足够的麻醉人员有效地管理气道和血流动力学参数。外科人员需要迅速刷手,随时准备开始手术。灌注师需要快速完成体外循环准备。

(2)低心排血量、伴有肺水肿和组织灌注不足者,麻醉用药须小剂量、逐渐追加,避免任何低血压的可能性。有时需要在麻醉诱导前,局麻下行股动脉和股静脉插管,便于病人不稳定时立即启动体外循环。

(3)转运到手术室前已经气管插管和机械通气的患者,有时仅需要给予肌松药和吸入低浓度麻醉药即可。麻醉性镇痛药如芬太尼,可在以后追加或根据病人对外科刺激的反应需要时追加。

(4)心脏骤停者需要连续心脏按压,间段时间不应>20s,皮肤消毒和铺巾期间不能停止按压。胸骨劈开后继续进行胸内心脏按压。

(5)可以使用介入治疗时插入的导管建立有创监测,以避免延长手术开始时间。

2、术中处理

(1)当危重病人突然送到手术室时,麻醉科医师应沉着冷静,避免场面忙乱,与外科医师和灌注师之间必须有很好的交流和沟通。

(2)简历体外循环前必须保持体循环血压。

(3)尽早给予肝素,以便在血流动力学恶化和需要紧急体外循环时,保证有足够的抗凝作用。

(4)动脉或静脉插管的选择根据临床情况。

(5)通常体外循环时间较长,体外循环期间必须监测肝素、血糖、血红蛋白、代谢和尿量。

(6)脱离体外煦暖可能很困难,有时需要反复试脱。

(7)准备好需要的血管活性药物、IABP设备。

(8)必要时选择合适的时机安置Swan~Ganz导管。

(三)术后处理

1、介入失败后CABG死亡的术前危险因素:既往心肌梗死、需要心肺复苏、心源性休克、左心室功能损害、多支冠状动脉病变、高龄和再次冠状动脉手术等。

2、术后早期通常需要和机械通气。

3、在ICU要纠正凝血功能障碍、调整前负荷和改善外周灌注。

4、切记在撤出任何心肺支持之前都要有一定时间的心血管稳定期,停用血管活性药物时,缓慢减量并评估病人减量后的心血管反应。术后早期有时须短暂暂停用镇静以评估神经状况。

5、警惕术后病人处于围手术期心肌梗死、多器官功能紊乱和院内死亡的高危时期。

二、急性室间隔穿孔

1、室间隔梗死通常发生在急性心肌梗死后的2~6d。室间隔穿孔最常发生在首次透壁性心肌梗死而侧支循环缺乏者,最常见部位是室间隔前部。由于室间隔缺损导致左向右的分流,使右心室容量超负荷、肺水肿、双心室衰竭,最终引起心源性休克。通过超生心动图可以确定。超过1/4的病人同时需要心肌再血管化。

2、[麻醉处理]

(1)稳定病情和做好手术准备。左向右分流的成都决定手术的紧急性。大多数病人需要IABP和心脏支持药物。

(2)维持前负荷和心肌收缩力。

(3)保持灌注压的同时降低后负荷。

(4)避免心肌抑制。

(5)避免增高或降低肺血管阻力的操作。

(6)CABG后保持较低后负荷。

3、手术病死率与手术时的心功能状态有关,术后持续性心源性休克预后较差。

三、急性主动脉瓣关闭不全

1、急性主动脉关闭不全急症手术的常见原因有心内膜炎、主动脉夹层和瓣膜置换后瓣周漏。由于左心室容量负荷突然增多,使左心室舒张末期压进行性增高,起初二尖瓣提前关闭,有助于纺织肺血超负荷,但左心室的逐渐扩张,导致二尖瓣瓣环扩大和功能性二尖瓣反流,最终损害心室功能。每搏量减低和左心室舒张末压的增加,导致心脏指数下降、冠状动脉灌注压降低和肺水肿。急性主动脉瓣关闭不全的有效治疗是主动脉瓣置换。

2、[麻醉处理]

(1)维持窦性心律,心率维持在80~90/min。

(2)降低后负荷(慎重,突然下降可引起冠状动脉灌注不足),使用药物有硝普钠、硝酸甘油等。

(3)维持或必要时增加前负荷。由于二尖瓣反流的影响,Swan~Ganz导管可能对前负荷估计偏低。

(4)避免心肌抑制。整形积极药物对维持心率和增强心肌收缩力有益,但在主动脉夹层破裂者慎用。

(5)禁忌使用IABP,同样不适合使用股动脉~股静脉转流。

(6)端坐呼吸、低氧血症、低血压和严重昂沸水中的患者,麻醉诱导可非常困难,即使小剂量的麻醉药,都可能引起急剧的血亚降低。

四、急性二尖瓣关闭不全

1、急性心肌梗死后有0.5%的病人可发生畸形二尖瓣反流,可能是瓣膜本身损坏(急性心内膜炎)、瓣膜扩大或缺血、乳头肌断裂瓣下结构病变的结果。急性反流使顺应性差的左心房扩张,导致左心房和肺动脉压图增高。伴随着左心室功能不全,临床上表现为肺水肿、低氧血症、低血压和心源性休克。病人状况迅速恶化,手术前常常需要血管活性药物和IABP治疗。手术治疗的方法有瓣膜成形术或瓣膜置换术。

2、[麻醉处理]

(1)稳定病情,如果可能术前尽量插入Swan~Ganz导管。

(2)使用TEE监测心脏和瓣膜功能及其修复情况。

(3)保持心率和前负荷。

(4)维持或增加心肌收缩力,减轻后负荷(减少反流量)。

(5)脱离体外循环常出现低心排血量综合征,是术后患者死亡的最常见原因。通常需要正性肌力药和血管扩张药。

五、心脏外伤

 (一)急救处理

 1、抗休克治疗:尽快放置中心静脉测压管,快速静脉输血和补液,补充血容量,支持血液循环,适当使用升压药物。心脏外伤患者常规准备血液回输装置。

 2、保持呼吸道通畅,支持呼吸功能:迅速气管插管建立人工气道,人工呼吸。血胸或(和)气胸者,胸腔插管行闭式引流。

 3、心包穿刺:确认心脏压塞者,紧急行心包穿刺术。经心包安全带急救后,尽快准备手术。术前准备以快速大量输血为主,辅助其他抗休克措施。低血压时,可适当给予升压药物(如多巴胺等),以增加心肌收缩力。

 (二)[麻醉处理]

 1、特殊处理。刺入心脏的刺伤物如尖刀留在胸壁,术前不宜拔出。手术前发生心脏骤停,须紧急开胸做心脏挤压,解除心脏压塞,并以手指暂控制出血部位,改善心排血量。体外心脏按压不仅无效,而且加重心脏压塞。

 2、快速建立监测和静脉通路,迅速补充血容量和稳定循环。

 3、麻醉诱导和维持。全身麻醉。麻醉诱导时可因扩张周围血管诱发心脏停搏,因此要准备紧急开胸。手术开始时浅麻醉,病情危急、神志不清者,可不用麻醉或采用局部麻醉。

 4、在心脏压塞时,因心包张力极高,一旦切开减压,血液涌出,患者可有血液动力学改善,但应迅速补充血容量。显露心脏伤口后可用手指按压暂止血,然后进行修补缝合。