临床技术操作规范

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第二节 围手术期管理
打印本页 发布于:2012-06-20

第二节 围手术期管理

 一、麻醉前病情评估

 (一)呼吸系统

 呼吸系统的评估应注意呼吸道通畅程度,询问与麻醉和手术有关的上呼吸道梗阻、气道暴露困难史及睡眠时有无气道阻塞的症状(经常性的夜间打鼾,有无呼吸暂停等),这些现象提示病人在意识模糊或麻醉诱导时,可能发生机械性气道梗阻或难以处理的气道暴露困难。访视病人体检时除应检查头后仰、枕寰活动、颞颌关节活动度是否受限、张口度(正常大于3横指)及下颏尖到甲状软骨的距离(正常大于3~4横指)外,还应仔细检查病人口内和咽部的软组织皱褶。此外,Mallampati分类法(主要依据悬雍垂的可视情况而定)亦可帮助医生判断会厌暴露的困难程度。

 年轻过度肥胖病人的常规肺通气功能检查多无异常如最大呼气1秒容量(FEV)、肺容量(Vc)等;而老年肥胖病人或吸烟者,肺部检查时可能有支气管痉挛。除外,这些病人应有胸部X线摄片及坐位和仰卧位的血气分析。病态肥胖病人应重点检查PaCO2是否增高,对睡眠带鼾声者应注意有无SAS,即7小时的睡眠中发生10秒以上的呼吸暂停达30次以上,对这类病人更应进行详细的检查和准备。

 (二) 心血管第系统

 应详细了解病人的活动度及对体位改变的适应能力。阅读心电图及胸部X线片,是否有左、右室肥厚、P波高尖或冠脉缺血等改变;是否有肺动脉高压、高血压及左、右心室功能不全的症状;如果有异常发现,必要时应作进一步检查,如动态心电图、超声心动图、左室射血分数或肺动脉导管检查。若血红蛋白大于165g/L,术前可考虑放血及血液稀释。

 (三) 其它

 必须了解空腹血糖、糖耐量;如果发现有糖尿病或酮血症时,应该在手术前给予治疗。此外,还应询问病人是否有食管反流症状。

 二、麻醉前用药

 很多肥胖病人伴有气道解剖异常,麻醉前忌用阿片类药物,可用少量镇静药静脉注射或口服,不宜采用肌注。口服安定效果满意,但应严密监测呼吸。全麻或清醒插管前应给阿托品,以减少气道分泌物。

 肥胖病人易发生胃液反流,且约有88%肥胖病人的胃液量在25ml以上,pH在2.5以下,诱导期误吸发生率约为1.7%,因此麻醉前应给制酸药(H2-受体阻滞药),如手术日晨给胃复安10mg或雷尼替丁300mg口服,也可两药合用,以减少胃液,提高胃液的pH。西米替丁对心血管及呼吸系统的副作用较大,近来已少用。

 三、术中监测

 肥胖病人一旦出现呼吸和心血管系统的紧急情况,处理极为困难,因此任何潜在的危险都必须尽可能早地被发现并进行有效的处理,所以,术中严密监测非常重要。如果选择无创伤性测压,袖套宽度应为上臂周径的2/3,袖套过小会造成所测血压值偏高。肥胖病人无创伤性测压的结果常不正确,除非手术非常短小,一般提倡有创测压,也便于术中采动脉血做血气分析。所有手术病人都应监测V导联,对伴有左心功能损害或肺动脉高压的病人,必要时可放置肺动脉导管或行食道超声心动图监测。

 低氧血症是肥胖病人围手术期的主要危险,因此术中必须监测脉搏血氧饱和度和动脉血气以了解病人的氧合情况;此外,呼气末二氧化碳监测对机械通气病人也是非常重要的。

 应用肌松药宜持续监测神经—肌肉阻滞程度,并尽量使用最低有效剂量,以免术后出现神经—肌肉阻滞的残余效应。采用外周神经刺激仪作肌松监测时,如果用皮肤电极,肥厚的脂肪组织使电极与有关神经隔离,达不到满意的监测效果,而用皮针电极则可避免此现象。

 四、肥胖病人麻醉遇到的特殊问题

 (一)区域阻滞

 区域阻滞可能是某些部位手术的最佳选择,但肥胖病人因大量脂肪堆积和骨性标志不明显,使得区域阻滞技术的实施非常困难。近年来由于采用周围神经刺激仪辅助定位,提高了阻滞的成功率和麻醉效果。

 (二)椎管内麻醉

 1、蛛网膜下腔阻滞  肥胖病人蛛网膜下腔阻滞比正常人困难得多,但肥胖病人腰部脊柱中线的脂肪要比两侧的相对少和薄一些,故取坐位穿刺更容易成功。肥胖病人蛛网膜下腔用药量是正常人用量的2/3,但阻滞平面不易调节,平卧后仍会继续上升。如果阻滞平面在T以下,对潮气量的影响很小;阻滞平面超过T水平,则可产生呼吸抑制,对伴有呼吸系统疾病的肥胖病人,影响更大。高平面阻滞时,自主神经的阻滞平面比躯体神经的阻滞平面更高,结果将导致心血管功能抑制,这种抑制可能在牵拉腹膜时突然加重,应引起足够的重视。也有人主张采用持续蛛网膜下腔阻滞,可减少硬膜穿破后头痛的发生率。

 2. 硬膜外间隙阻滞  硬膜外间隙阻滞在肥胖病人的应用更广泛,但其穿刺操作比蛛网膜下腔更困难。肥胖者的腹内压较高,下腔静脉血易被驱向硬膜外腔静脉系统致硬膜外腔静脉丛怒张,穿刺时易致硬膜外腔出血。肥胖病人硬膜外腔用药量只需2/3常用剂量即足。如选用高位硬膜外腔阻滞,则宜复合气管内全麻以加强通气,增加安全性,术后还可保留硬膜外导管行术后止痛。

 椎管内麻醉的监测标准必须同全麻一样。术中给予面罩吸氧,必要时给适量的镇静药或镇痛药,同时须作好抢救准备。

 (三)全身麻醉

 1、麻醉诱导及气管插管  肥胖病人特别是病理性肥胖病人气道管理困难是围手术期死亡率高的原因之一。气管插管的主要困难在于喉镜不能显露声门,故麻醉诱导前必须详细评估气管插管困难的程度及风险,应备好困难气管插管所需的器具,如氧气面罩、口咽通气道、鼻咽通气道、导管芯、枪式喷雾器、多种型号的喉罩、各种型号的咽喉镜片及纤维喉镜等。

 清醒插管还是诱导后插管应慎重考虑后作出选择,主要取决于事先估计的困难程度及麻醉医生的技术水平。对那些超过理想体重75%的肥胖病人;张口不能看到悬雍垂;经表麻后放入咽喉镜看不到会厌以及有SAS的病人,应选择清醒气管插管。插管前应充分吸氧、静脉注射适量抗胆碱类药、镇静药或镇痛药,在完善表面麻醉下进行气管插管。当然也可在纤维支气管镜引导下完成插管。

 如果选择全麻诱导下插管,诱导期至少应有2人协助托下颌、压紧面罩、挤压呼吸囊及压迫环状软骨,以保持呼吸道通畅,防止误吸。肥胖病人插管所需时间长,且功能余气量比正常人少,氧的贮备量也较少,而氧耗量又比正常人大,必须进行3分钟的吸氧去氮呼吸,以防低氧血症。有研究表明,进行吸氧去氮充分氧合后的完全缺氧时间,若以SpO2降至90%为计时标准,正常、肥胖及病理性肥胖病人分别为6.1、4.1和2.7分钟。据此,对肥胖病人施行快速气管插管操作应尽量在2分钟内完成。肥胖病人气管插管操作时,易将导管误插入食管,有时因胸壁脂肪肥厚,通过听诊法很难做到及早发现。如果采用呼气末CO2分压监测,则可早期发现导管误入食管。

 2、全麻药物选择及通气维持  肥胖病人对全身麻醉药物代谢的影响,异氟烷可列为首选,而N2O在理论上用于维持麻醉也是很好的选择,它不溶于脂肪,起效快,消除也快,且在体内代谢很少。然而,即使在健康的肥胖病人用N2O辅助麻醉时,也必须吸入50%以上的氧才能维持足够的PaO2;因此,N2O在肥胖病人的应用受到限制。阿片类药物,芬太尼t1/2β在肥胖病人与非肥胖病人之间并无差异,而吗啡会延长通气支持的时间,应谨慎使用。在吸入低浓度麻醉药的同时加用异丙酚6mg/kg/h(其体重按矫正值计算,即理想体重IBW+[0.4×超出体重]),可产生满意的麻醉效果。肌松剂以阿曲库铵较为理想,如阿曲库铵1mg/kg的作用时间在肥胖病人与非肥胖病人相似。

 肥胖病人全麻后,特别在仰卧位时可进一步关闭小气道,使功能余气量降低,甚至低于闭合容量,由此使非通气肺泡的灌注进一步增加,导致静脉血掺杂增加及动脉血氧分压剧降。吸入麻醉药及硫喷妥钠等具有扩张血管及负性变力作用,可降低心排血量,使混合静脉血氧分压(PvO2)降低,结果动脉及静脉血氧分压均显著下降,即使吸入40%氧也不能维持满意的PaO2。大部分(75%)肥胖病人的PaO2低于10.7kpa(80mmHg)。若剖腹术中在膈下置腹腔拉钩而妨碍静脉血回流时,PaO2往往只有8.7kpa(65mmHg)。因此,肥胖病人全麻手术中必须重视通气。为减少肥胖病人仰卧位引起的呼吸作功及耗氧量增加,采用大潮气量人工通气较为有利。肥胖病人用呼气末正压通气(PEEP)并不能改善动脉血氧分压,相反,可使心排血量下降而引起氧含量下降,另外,吸气时的高气道压可能阻碍肺小血管血流流入上部肺叶,使无通气肺泡的血流灌注进一步增加,从而导致死腔(Vd/Vt)及PaCO2增加,同时受阻的血流被分配至分流区,增加分流量(Qs/Qt)及静脉血掺杂,所以肥胖病人不宜应用PEEP。肥胖病人取俯卧位及头低位时,胸壁顺应性及氧合可进一步降低,仰卧位自主呼吸时也可出现低氧血症,甚至心跳骤停。因此,围术期持续监测脉搏血氧饱和度或血气分析具有十分重要意义。

 3、气管拔管指征  有匹克威克综合征的肥胖病人,术后第一天应预防性机械扶助通气,以防低氧血症。无此综合征者也应严格掌握气管拔管指征,包括:①病人完全清醒;②肌松药及阿片类药残余作用已完全消失;③吸入40%氧时,pH=7.35~7.45,PaO2>10.7kpa(80mmHg)或SpO2>96%,PaCO2<6.7kpa(50mmHg);④呼吸器显示的最大吸气力至少达25~30cmH2O,潮气量>5ml/kg;⑤循环功能稳定。拔管后仍应继续面罩吸氧,并监测SpO2  1~3天。