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吴小平:胆心综合征(胆心反射)
打印本页 发布于:2017-12-21

胆心综合征

吴小平

作者单位:中南大学湘雅第二医院,湖南长沙410011 E·mail:xp-w@163.net

胆心综合征(chole-heart syndrome)是指由胆道疾病(急慢性胆囊炎、胆结石等)引起的酷似冠心病症状为主要表现的胆道疾病并发症,其心脏症状的严重程度与胆道疾病病情呈正相关,心脏并无器质性病变,心脏症状随胆道疾病的控制或治愈而缓解甚至完全恢复。该病易误诊为冠心病或心肌炎。

1 发生机制

早在1881年俄国医师CиMaHOBCKи第一个提出胆囊与心脏之间存在神经反射性联系,1909年Babcok首先提出了胆心综合征的概念。此后,人们一致把胆道疾病伴有心脏症状及心电图异常的现象称为“胆心综合征”。近100年来,国内外对胆心综合征的发生机制进行了深入的探讨。

1.1 胆道神经反射学说 神经反射学说的解剖生理基础是心脏受T4T8脊神经支配,而胆囊受T4T9脊神经支配,二者在T4T5脊神经处存在交叉。20世纪70年代始,一些学者发现当胆道疾患所致胆囊胆道压力增高或胆道受到牵拉时,可通过脊髓同节神经反射,即内脏-内脏神经反射的途径,首先刺激该处的迷走神经,然后传人脑干网状结构,再经迷走神经传至冠状动脉,引起其痉挛、收缩,使冠脉血流量减少,导致心肌缺氧,从而诱发心绞痛、心肌梗死,尤其易发生于原有冠心病患者。由于迷走神经反射可引起心肌电活动紊乱,故可发生心动过缓、传导阻滞、严重时出现-斯综合征。该学说已被大多数人所接受。

1.2 感染中毒及水、电解质、酸碱平衡紊乱学说 胆道感染及胆道梗阻后,胆道压力增高,可发生一系列病理、生理变化。在胆道、胰腺的化脓性炎症时,由于感染及胆道高压的存在,毒素的吸收,水、电解质尤其是钾的失调及酸碱平衡的紊乱,导致心肌代谢及电活动紊乱和冠状血管痉挛,从而引起心绞痛和心律失常。有报道64例胆道感染病例中有24例为急性重症胆管炎,其胆道、胆总管压力明显高于急性胆管炎,而心脏方面的反应也较急性胆管炎突出,认为胆道压力增高程度是决定病情轻重的关键之一。尤其存在胆汁反流伴发胰腺炎时,胰蛋白酶原被激活,胰脂肪酶被激活,胰淀粉酶升高,造成代谢紊乱乃至中毒,包括心脏的中毒改变。从动物实验中也发现当胆道压力超过1.96kPa时,注入胆管内的大肠埃希菌就会出现在胸导管,当压力超过2.4 kPa时,就会出现菌血症,由于大量细菌和毒素入血,引起全身各器官的损害。

1.3 胆道-心脏内分泌学说 近年来发现心血管系统具有多种内分泌功能,心钠素(ANP)、心肌抑制因子(MDF)、内皮素(ET)等均为心脏分泌的调节肽。胆囊、胆道及胰腺疾病所致胆道压力高、细菌毒素作用等可能直接或通过神经介质使心脏产生MDF,从而进一步加重心脏的损害。ANP、ET也可因冠脉血管痉挛、缺血而释放。胆囊及胆管壁内除了肾上腺素能和胆碱能神经外,通过免疫组织化学的观察尚有肽能神经纤维、血管活性肠肽(VIP)、P物质(PS)、生长抑素(SST)、前列腺素(PGs)等。在胆道感染、失血、缺氧时,这些物质可能较多释放人血循环进而对心脏产生影响。胆道-心脏内分泌的联系和相关的机制目前尚不完全明了,有待进一步研究。

2 心血管临床表现

2.1 心前区疼痛 由于心脏和胆囊均由植物神经支配,在T4T5脊神经有交叉,故胆道疾病可通过内脏大神经产生心前区牵涉性疼痛,其性质可类似冠心病心绞痛,但持续时间一般较长,且常在饱餐后尤其是进食脂肪性食物后发作,夜间平卧时亦易发作,含服硝酸甘油无效。此外,胆道疾病有时确能诱发心绞痛,这是因为胆道疾病通过迷走神经反射,可引起冠脉痉挛、收缩,致心肌缺血缺氧,尤其易发生在原有冠心病患者。

2.2 心律失常 不少胆道疾病患者因心律失常感到心悸、心慌。心律失常发生率较高可能与胆道疾病通过植物神经、尤其是迷走神经反射引起心脏自主调节紊乱,易产生折返激动有关。此外,也可能与电解质紊乱、胆道感染细菌毒素的影响有关。临床上以窦性心律失常、过早搏动多见,偶可诱发房颤和阵发性室上性心动过速,当胆道疾病治愈后,上述心律失常可消失。

2.3 心电图改变 除心律失常外,约1/3患者可出现非特异性的ST段压低和T波低平或倒置。

3 诊断与鉴别诊断

临床上凡遇到无心脏病史的胆囊胆道疾病时出现的心脏症状及心电图改变,或有冠心病症状而长期应用抗冠心病药物疗效不佳者要想到胆心综合征的可能,尤其是冠心病症状与胆道症状相伴出现时更应考虑胆心综合征。但胆心综合征在胆囊术前不易确诊,多数情况下是手术后或积极有效的胆道内科治疗后心脏症状消失才反过来帮助确诊。胆心综合征需与下列疾病鉴别。

3.1 冠心病 冠凸病是指冠状动脉结构和(或)功能异常,引起冠脉狭窄、痉挛和(或)闭塞,造成心肌缺血和(或)梗死的一组临床综合征。胆心综合征的心脏症状及心电图改变与冠心病心绞痛很相似,极易误诊为冠心病,特别是以胸痛为主要表现而胆道症状轻微者更易误诊。有报道52例胆心综合征中38例首诊为冠心病,入院后B超检查发现胆石症,追问病史仅有轻微胆道症状。手术后大都心脏症状消失。据报道胆心综合征的发生率在2%5%至25%95%不等,而误诊率高达51.1%,应该引起内外科医师的高度重视。冠心病为缺血性胸痛:胸骨后或心前区痛,疼痛范围手掌大小,阵发性且持续时间短(每次1~15min),压迫感,频死感,劳力可诱发,疼痛可向左颈部及左上肢放射,休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。胆心综合征常在饱餐后尤其是进食脂肪性食物后发作,夜间平卧时亦易发作,呈绞痛性质,常较持久(数小时甚至十余小时),含硝酸甘油无效,用抗心律失常药物不能控制心律失常,而阿托品哌替啶等减轻胆绞痛的药物可纠正心律失常。胆心综合征的“心绞痛”和心电图异常均为一过性,与胆道疾病严重度相一致,随胆道疾病的治愈而消失。胆心综合征除心脏症状外,大都有胆道疾病本身相应的临床表现,如右上腹痛及压痛、右肩及肩胛区放射痛、黄疸、发热等。胆心综合征与冠心病不能鉴别时要在胆道疾病控制后观察患者的症状和心电图改变,以免过早地诊断心脏器质性疾患,给患者带来不必要的精神心理及经济负担。在鉴别胆心综合征与冠心病时另一不容忽略的现象是胆道疾病与冠心病合并存在的问题。对中老年人而言,胆道疾病与冠心病都是常见病,二者并存也就不罕见了。不论二者发病的先后,在冠心病的基础上,胆道疾病都会更易诱发胆心综合征。临床上随着胆道疾病的治愈而心脏症状并无改善时就要考虑胆道疾病与冠心病二者问并无相关的并存而非单纯的胆心综合征了。但在冠心病的基础上有胆心综合征因素,则解除胆道疾病有助于缓解冠心病症状及预防冠心病的复发。

3.2 胆心反射 胆心反射是指胆道手术时由于牵拉胆囊或探查胆道时所引起的心率减慢血压下降甚至心跳骤停等现象。而胆心综合征是指由于胆道疾患引起冠状动脉供血不足心脏活动失调以及心电图异常的临床综合征。二者有着本质的区别但又有内在的密切联系,二者的发生均以胆心反射弧为基础。胆心反射是建立在完整反射弧基础上经内在或外源性刺激引起的一次完整的反射过程,其具体途径是胆囊壁的内脏感觉神经末梢受到刺激,经左侧迷走神经的传人纤维将兴奋传导至延髓内苗Ⅱ交感低级中枢(迷走神经背核),释放冲动再经左侧的迷走神经内副交感纤维到达心脏,其结果是:冠状血管痉挛,窦房结兴旮|生降低,特异性传导系统的传导速度减慢,心肌收缩力减弱,心输出量减少,血压下降甚至是心跳骤停。而胆心综合征则有更为复杂的病理生理过程,正如发病机制中论述的,除胆道神经反射外,胆道疾病时水电解质失衡及内分泌因素均参与了发病。需要注意的是,在有胆心综合征的病人中胆心反射出现的几率会大大增加。

4 治疗

因胆心综合征的心脏损害是继发性损害,并非器质性病变,故首先应积极治疗原发病,只有胆道疾病治愈后才能缓解心脏症状。绝大多数报道,有胆心综合征的病人接受有效胆囊治疗后(不管是手术治疗或内科保守治疗),病人的心脏症状均逐渐消失。有报道胆道手术治疗胆心综合征治愈率达93.4%。对于有手术指征的胆道疾病患者合并心脏症状时,不是手术的禁忌证而是适应证。当然,胆心综合征发作严重时不宜进行手术,应先积极进行围术期心脏治疗,包括扩冠、营养心肌、纠正心律失常等,争取尽快改善症状及心功能,提高心脏对手术的耐受性。发作期如不经适当的围术期治疗,则术中有发生意外的可能。反过来不及时积极治疗原发病,心脏症状又很难有效持久地改善。故适时地掌握手术时机是治疗的关键。对那些无急症手术指征的胆心综合征,如长期不去除原发病,胆心综合征持续时间过久,心脏也可演变为不可逆转的器质性病变,届时岳F使治愈原发病,心脏病症状亦不能得到改善。因此,胆心综合征越早治疗效果越好。

参考文献(略)

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