综合征集锦

您所在的位置:首页  > 继续教育 > 综合征集锦

曹琳、陈国芳、刘超:克氏综合征诊疗新进展
打印本页 发布于:2018-03-10

克氏综合征诊疗新进展

曹琳 陈国芳 刘超

10028 南京市,中国中医科学院江苏分院(南京中医药大学附属中西医结合医院)内分泌与代谢病科

通信作者:刘超 E-Mil:liuchao@nfmcn.com

克莱恩费尔特综合征(Klinefelter syndrome,KS),简称克氏综合征,是先天性睾丸发育不全性疾病.最早由1942年融inefelte]提出.是男性最常见的性染色体异常性疾病。发病率占新出生男孩的0.1%~0.2%。本病最常见的染色体核型是47,XXY,占80%,其次为46,XY/47,XXY嵌合型,其余为罕见核型,包括48,XXYY、48,XxxY、49,XXxxY等。另外,该病也是基因异常导致不育症的最主要原因,占到无精症患者的11%,不育症患者的3%。由于早期缺乏特异性临床表现,该病容易漏诊。流行病学显示,成人中只有25%患者得到明确诊断,且在青春期前无一例被确诊。

1 临床表现

患者在胎儿、新生儿及儿童时期与正常人没有明显差别,到了青春期才显露出一些病态特征。外观表型是男性,但睾丸与阴茎小,第二性征可有不同程度的发育,有的有少许阴毛及胡须,喉结小或无,发音尖或女性声音。另外,患者身高较高,骨骼较细,四肢相对较长,身材比例异常,皮肤较白。皮下脂肪丰富,大约一半的患者乳腺呈“女性化”特征。如结婚,有的无性交能力,有的性功能差,多数患者阴茎能勃起,也可射精,但精液中无精子或精子量极少,故称为无精症。

2 危害

KS患者预期寿命较正常人缩短11.5年,患者可死于一系列合并症及并发症,如糖尿病、肺部疾病、癫痫、心血管疾病以及肠道血管功能不全等。一项研究发现,89例青春前期的KS男孩中有37%的患者低密度脂蛋白升高,24%患者存在胰岛素抵抗,另有7%患者达到代谢综合征的诊断标准。KS患者由于骨量减少,骨折以及骨质疏松引起的并发症及死亡率增加。此外,KS患者最严重的受损区域为语言中枢。可导致早期语言发展障碍,学习能力下降,阅读和拼写障碍。研究还显示KS儿童及成人患精神分裂症、抑郁、焦虑、自闭、注意力缺陷的概率增加。

3 临床诊断

迄今为止,国际上尚无统一的诊断标准,比较公认的指标包括睾丸体积小(双侧睾丸体积<6 mL),高促性腺激素性腺功能减退.男性乳房发育症、学习障碍以及不育等。此外,本病常伴有先天畸形,如腭裂、腹股沟疝,但最终确诊还需要细胞遗传学的核型检查。实验室检查方面,FSH显著升高是特征性改变,雄激素水平正常或偏低水平,如果雄激素在正常值边界,推荐测定游离睾酮含量,因为游离睾酮比总睾酮更加敏感。必要时宜行双能X线骨密度测定以确定有无合并骨质疏松症。按照世界卫生组织的标准,患者还应对精液进行分析.无精症必须通过检测离心的精液片段才能明确诊断。

4 治疗进展

虽然目前尚无针对KS的治疗指南.但是雄激素缺乏症的治疗指南同样适用于KS患者。然而至今仍然缺乏有关雄激素替代治疗KS的大规模随机对照研究。

4.1 雄激素替代治疗 是否需要在青春期启动时就开始雄激素替代治疗尚无定论,但是一些专家经验支持越早越好,其目的是维持正常青春期发展以及增加肌肉和骨骼含量.提高生活质量。如果患者有相应的临床表现且睾酮降至12 nmol/L以下需启动雄激素替代治疗,大多数患者是在20~30岁间开始治疗。

在目前各种雄激素制剂中最常用的是肌肉持久注射以及经皮凝胶。肌肉持久注射的油基剂型每年只需注射4次。每次注射1 000 mg。但这种制剂需要达到首次饱和量,所以,第2次需要在首次注射后的12周给药。目前,这种新型的制剂替换了原先需要间隔2~3周注射1次的250 mg庚酸睾酮,故使用更加方便。此外,市场上尚有各种类型的凝胶可供选择.凝胶只需要每天一次涂在腹部或者上肢上。凝胶中睾酮含量越高。达到正常血清睾酮浓度时二次使用的剂量就越少。

但是雄激素替代治疗对男性乳房发育症几乎没有作用。抗雌激素和芳香化酶抑制剂只对个别患者有效。如果乳房发育影响美观,可以在有经验的医生操作下行乳房切除术。

雄激素替代治疗期间需要定期监测患者性功能、身体力量、红细胞计数、骨密度、前列腺以及总前列腺特异性抗原(PSA),尤其对50岁以上的KS患者更为重要。

4.2 不育症的治疗 一直以来,KS患者的不育症被断定是不可治的,但随着新型辅助生殖技术的开展.特别是睾丸取精术testicular sperm extraction,TESE)和卵胞浆内单精子注射技术(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)的联合应用使KS患者成为父亲的可能变成现实。TESE是指在局麻下获取部分睾丸组织.从中提取出精子细胞。但传统TESE只是随机获取部分睾丸组织或生精小管,不能针对性地获取含有精子的生精小管,所以精子获得率sperm Retrieval rate,SRR)较低。显微切割睾丸取精术(micro—TESE)是常规睾丸取精术的进一步完善,可以有效地采取生精小管内的精子细胞用于“试管婴儿”,在采取最少量睾丸组织的前提下.此种技术可以确保最大的SRR和最小的睾丸损伤。约44%~55%的KS男性可从睾丸中获取精子.再通过ICSI后平均妊娠率达到20%~25%。1996年.第一次报道了1例精子缺乏症的KS患者通过TESE成功获得精子的案例。2004—2011年间的对比性研究发现。Micro-TESE优于传统的TESE。

目前世界范围内已有149个健康的宝宝通过TESE/ICSI技术成功出生。

此外,还有报道通过抗雌激素预处理后再联合HCG成功妊娠的案例。尽管这些研究不是平行对照研究,但是对于是否需要预处理仍然存在争议.因为对其他类型的男性不育症患者的对照双盲研究显示,这种预处理是没有作用的。研究证实年轻的KS患者更容易在睾丸中获取精子。因此可以考虑对青春期KS男孩的睾丸活检组织进行低温贮藏。

目前为止,KS患者的子代大部分拥有正常的核型,但是仍然需要告知KS患者其胚胎以及后代异倍体的风险仍然增加,不仅是性染色体异常,还可出现18和21常染色体异常,因此推荐在产前进行非侵入型的基因检测。

5 小结

虽然我们对KS的认识在不断加深。但目前仍然缺乏大规模、随机、对照的临床试验研究雄激素替代治疗对骨密度、胰岛素敏感指数、生活质量的影响。鉴于该病的诊断率仍然很低,需要探索新型的诊断手段如对所有新生儿干血点样品进行基因检测,降低核型检测成本。KS患者生育的可能性很小,然而,通过新型辅助生殖技术,这类患者成为父亲的希望增加。

6 参考文献(略)

(收稿:2014-07-16 编辑:张倩)

来源:0.jpg

转自:https://wenku.baidu.com/view/20eda909f61fb7360a4c6522.html